肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。我国肝癌发病人数占全球病例的46.7%。我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病*感染和由此引起的肝硬化背景，且大多数患者在诊断时已属中晚期，病情复杂，预后差，目前我国肝癌患者5年总体生存率不足15%。近年来肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放射治疗等均取得了显著的进步，但单一的治疗方法已出现“天花板效应”，难以进一步大幅度提高疗效，亟需联合和应用多学科治疗方法来提高疗效。随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不断取得突破，系统性药物治疗对肝癌各种传统的局部治疗手段及其联合治疗模式产生了巨大影响。肝癌综合治疗新策略的涌现，也要求不同学科的医务工作者必须熟悉和掌握肝癌综合诊疗的新动态、新模式。
2肝癌多学科诊疗团队的构建
2.1建立肝癌多学科诊疗团队（MDT）的必要性
2.1.1肝癌本身的复杂性
2.1.2肝癌治疗方法的多样化
2.1.3肝癌治疗体制现状
2.1.4我国肝癌MDT发展现状
2.2肝癌MDT的建立与运行
2.2.1参加科室、人员组成及运行方式
2.2.2主要服务对象
2.2.3MDT具体实施流程与运行管理
2.3肝癌多学科综合治疗的原则
肝癌的总体治疗目标是延长患者总生存期并最大限度地改善患者的生存质量，肝癌多学科综合治疗的临床实施需要遵循以下原则。
2.3.1分期治疗的原则
2.3.2局部治疗和系统治疗并重的原则
2.3.3循证医学的原则
2.3.4遵循规范和个体化相结合的原则
2.3.5兼顾生存率和生存质量的原则
2.3.6中西医结合的原则
3各临床分期肝细胞癌的多学科综合治疗
3.1CNLCⅠa期肝癌
3.1.1CNLCⅠa期的定义体力活动状态（PS）评分0～2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径≤5cm，无血管侵犯和肝外转移。
3.1.2规范治疗推荐手术切除、消融治疗、肝移植。
3.1.3治疗选择
（1）手术切除：无明显禁忌证的CNLCⅠa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择；特别是以下情况应作为首选，①外周型肝癌；②肿瘤直径≥3cm。
（2）消融治疗：对于不选择手术切除的CNLCⅠa期肝癌患者，如果符合消融条件，可考虑行消融治疗。对于中央型小肝癌、肿瘤直径≤2cm、等待肝移植时的桥接治疗等可优先选择。
（3）肝移植：不宜手术切除，且消融治疗预计疗效不佳的CNLCⅠa期肝癌患者，建议肝移植。
3.1.4CNLCⅠa期肝癌的MDT治疗推荐①CNLCⅠa期肝癌患者手术切除后不推荐常规的术后辅助治疗。②肿瘤直径≥3cm的CNLCⅠa期肝癌患者行消融治疗时，建议采取经动脉化疗栓塞（TACE）联合消融治疗，或者瘤内无水酒精注射联合RFA/MWA的方法。③二次消融不完全的CNLCⅠa期肝癌患者，挽救治疗建议：手术切除、肝移植、立体定向放疗（SBRT）。
3.2CNLCⅠb期肝癌
3.2.1CNLCⅠb期的定义PS评分0～2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径＞5cm，或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm，无血管侵犯和肝外转移。
3.2.2规范治疗推荐手术切除、TACE、消融或联合TACE、肝移植。
3.2.3治疗选择
（1）手术切除：肝功能Child-PughA级、吲哚菁绿15min内滞留率（ICG-R15）＜30%的CNLCⅠb期肝癌患者首选手术切除。
（2）TACE：不选择手术切除的CNLCⅠb期肝癌患者可采用TACE治疗，但需经MDT会诊，必要时重新考虑手术切除或者联合消融治疗。
（3）消融治疗：对于不选择手术切除的2～3个肿瘤、最大直径≤3cm的CNLCⅠb期肝癌患者可行消融治疗；单个肿瘤、直径≤7cm的CNLCⅠb期肝癌患者可行TACE联合消融治疗。
（4）肝移植：对于2～3个肿瘤、最大直径≤3cm、肝功能Child-PughB级的CNLCⅠb期肝癌患者，可考虑肝移植。
3.2.4CNLCⅠb期肝癌的MDT治疗推荐①CNLCⅠb期肝癌患者，手术切除后存在高危复发因素，如微血管侵袭（MVI）者推荐术后行1～2次辅助性TACE或肝动脉灌注化疗（HAIC）。②CNLCⅠb期肝癌患者，肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者，可手术切除结合术中局部消融治疗。③因余肝不足不适合手术的CNLCⅠb期肝癌患者，推荐行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）或先行TACE、HAIC、门静脉栓塞转化治疗后再评估手术的可行性。④CNLCⅠb期肝癌、2～3个肿瘤、直径≤3cm不接受手术患者，推荐局部消融，根据消融情况再考虑补充TACE或放疗。⑤CNLCⅠb期肝癌、单个肿瘤直径＞5cm，不宜手术切除或不接受手术患者，推荐TACE/HAIC联合局部消融或放疗。⑥肝移植适用于CNLCⅠb期肝癌或其他治疗效果不佳的挽救性治疗。
3.3CNLCⅡa期肝癌
3.3.1CNLCⅡa期的定义PS评分0～2分，肝功能Child-PughA/B级，2～3个肿瘤、最大直径＞3cm，无血管侵犯和肝外转移。
3.3.2规范治疗推荐手术切除、TACE、或联合消融、肝移植。
3.3.3治疗选择
（1）手术切除：无明显禁忌证的CNLCⅡa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择；特别是以下情况应作为首选，①外周型肝癌；②肿瘤直径≥5cm。
（2）TACE：对于不选择手术切除的CNLCⅡa期肝癌患者可行TACE治疗，当肿瘤最大直径≤7cm时可联合消融治疗。
（3）肝移植：不宜或不选择手术切除，且TACE或联合消融治疗效果不佳的CNLCⅡa期肝癌患者，特别是肝功能Child-PughB级者，可选择肝移植。
3.3.4CNLCⅡa期肝癌的MDT治疗推荐①CNLCⅡa期肝癌患者存在术后高危复发因素，包括：肿瘤直径＞5cm和/或有MVI者推荐手术切除后行1～2次TACE/HAIC术后辅助治疗。②CNLCⅡa期肝癌肿瘤相对分散，肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者，推荐手术切除联合局部消融治疗。③CNLCⅡa期肝癌肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小而不可切除者，推荐行ALPPS、TACE/HAIC等治疗，争取转化后再行手术治疗。④CNLCⅡa期肝癌不选择手术治疗者，推荐采取TACE/HAIC联合局部消融、放疗或系统治疗。
3.4CNLCⅡb期肝癌
3.4.1CNLCⅡb期的定义PS评分0～2分，肝功能Child-PughA/B级，肿瘤数目≥4个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移。
3.4.2规范治疗推荐TACE、手术切除、系统治疗。
3.4.3治疗选择
（1）TACE：目前TACE被公认为不能手术切除的中晚期肝癌最常用治疗方法，最近有研究发现与TACE相比，HAIC有更好的生存率和客观反应率，并能获得较高的手术切除转化率，可以考虑选择。
（2）手术切除：对于CNLCⅡb期肝癌患者，多数情况下手术切除疗效并不优于TACE等非手术治疗。如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝，或可同时行术中RFA处理切除范围外的病灶，手术切除可能获得较其他治疗方式更好的效果。因此也推荐手术切除，但需更谨慎地进行术前多学科评估。
（3）系统治疗：在CNLCⅡb期肝癌中，系统治疗可用于不选择TACE或手术切除的患者。具体系统治疗方案详见3.6.3“系统治疗”。
3.4.4CNLCⅡb期肝癌的MDT治疗推荐①TACE联合消融治疗：TACE治疗后经影像学等评估，在MDT讨论的基础上，可联合局部消融治疗或放疗；部分患者可考虑手术切除。②TACE联合系统治疗：MDT评估TACE疗效欠佳或不能耐受TACE治疗的患者，可以先行系统治疗，再根据情况行TACE治疗，或TACE术后联合系统治疗。③手术切除后辅助治疗：CNLCⅡb期肝癌患者肝切除术后存在术后高危复发因素，包括肿瘤最大直径＞5cm和MVI，推荐肝切除术后行1～2次辅助性TACE/HAIC治疗或参加临床研究。
3.5CNLCⅢa期肝癌
3.5.1CNLCⅢa期的定义PS评分0～2分，肝功能Child-PughA/B级，肿瘤情况不论，有血管侵犯而无肝外转移。
3.5.2规范治疗推荐TACE、系统治疗、手术切除、放疗。
3.5.3肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）的分型推荐将程氏分型作为PVTT的中国分型标准。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉。
3.5.4治疗选择
（1）TACE：因原发病灶多发等不宜/不能行肝切除术的PVTTⅠ/Ⅱ型患者可行TACE或者HAIC治疗；若肝门区侧支循环良好，PVTTⅢ/Ⅳ型患者亦可选择TACE或者HAIC治疗。
（2）系统治疗：系统治疗（详见3.6.3“系统治疗”）适用于肝功能Child-PughA级的各PVTT分型肝癌患者。系统治疗可首选或联合各种局部治疗手段，如手术切除、局部消融、TACE/HAIC、放疗等。
（3）手术切除：手术切除可切除肝原发病灶和同时进行门静脉取栓术以解除梗阻。原发病灶可切除的PVTTⅠ/Ⅱ型患者可首选手术切除；原发病灶可切除的PVTTⅢ型患者可根据情况选择手术切除。
（4）放疗：针对PVTT或原发病灶的放疗多采用外放射治疗，PVTT也可选择粒子植入内放射治疗。
3.5.5CNLCⅢa期肝癌的MDT治疗推荐①TACE与其他治疗方法联合应用，如手术切除、放疗和系统治疗等。②系统治疗（详见3.6.3“系统治疗”）可作为肝癌合并PVTT患者全程治疗的基本方法，并与其他治疗方法如肝切除术、TACE、HAIC、放疗等联用。③提高手术疗效的手段：a．术前小剂量放疗对部分PVTTⅢ型患者可实现PVTT降期，降低术后复发率；b．术前和术后行辅助性
TACE可降低复发率、延长患者生存时间；c．术后推荐参加临床研究，探索有效的治疗方法。
3.6CNLCⅢb期肝癌
3.6.1CNLCⅢb期的定义PS评分0～2分，肝功能Child-PughA/B级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、伴有肝外转移。
3.6.2规范治疗推荐系统治疗、TACE、放疗。
3.6.3治疗选择
（1）系统治疗：对于肝功能Child-PughA级或较好的B级（≤7分）患者，一线治疗推荐索拉非尼；奥沙利铂为主的系统化疗；仑伐替尼；阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗；多纳非尼；也可以考虑其他免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物，如信迪利单抗联合贝伐珠单抗等。二线治疗推荐瑞戈非尼；免疫检查点抑制剂（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）；阿帕替尼。对于肝功能Child-PughB级（＞7分）患者，推荐最佳支持治疗和姑息治疗，可选择性应用具有肝癌适应证的现代中药制剂或传统中医辨证论治。
（2）TACE：对于系统治疗后肝外病灶控制良好的患者，针对肝内病灶推荐行TACE治疗；对于部分合并肝内血管侵犯的患者，在系统治疗的基础上可以酌情使用HAIC治疗。
（3）放疗：对于肝癌合并骨转移、脑转移、淋巴结转移、肾上腺转移、肺寡转移、腹膜和胸膜转移等患者，可在系统治疗的基础上联合外放射治疗或粒子植入。
3.6.4CNLCⅢb期肝癌的MDT治疗推荐针对CNLCⅢb期肝癌，系统治疗需要贯穿治疗的全程。在此基础上，通过MDT讨论，联合适当的局部治疗（包括手术切除、局部消融、TACE/HAIC、放疗）有利于降低肿瘤负荷，延缓肿瘤进展，缓解症状及延长患者生存期。值得重视的是，CNLCⅢb期肝癌疾病演进过程复杂，在布局多学科综合治疗的同时需要密切随访，及时处理治疗相关不良事件和调整治疗方案。
3.7CNLCⅣ期肝癌
3.7.1CNLCⅣ期的定义PS评分0～2分且肝功能Child-PughC级，或PS评分3～4分的所有肝癌。
3.7.2规范治疗推荐对症支持治疗、舒缓疗护、肝移植。
3.7.3治疗选择
（1）对症支持治疗：CNLCⅣ期肝癌患者通常合并疼痛、腹胀、*疸、食欲缺乏、乏力等症状，应给予最佳对症支持治疗，包括积极镇痛、保肝治疗、纠正低蛋白血症、营养支持等。
（2）舒缓疗护：给予患者心理上的疏导，将消极心理转化为积极心理，同时采取积极的对症治疗措施，尽可能减轻患者的痛苦，使他们在生命的最后旅程中保有一份安宁和尊严。
（3）肝移植：符合美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准的CNLCⅣ期肝癌，即单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤数目≤3个，其中最大直径≤4.5cm，且肿瘤直径总和≤8.0cm；无大血管侵犯者，可推荐肝移植。
3.7.4CNLCⅣ期肝癌的MDT治疗推荐①保肝及抗病*治疗：应经过消化内科、感染科等相关专业科室参与的MDT讨论，制订完善的保肝治疗方案，合理应用具有抗炎、降酶、抗氧化、解*、利胆和肝细胞膜修复保护作用的保肝药物，积极纠正低蛋白血症并应用利尿剂，改善凝血功能。合并乙型肝炎病*感染特别是病*载量高的患者，常需口服核苷（酸）类似物抗病*治疗。②对症支持治疗：经过消化内科、感染科、中医科、疼痛科和营养科参与的MDT讨论，制订对症支持治疗方案。常见有处理腹水、营养支持、疼痛管理、中医中药治疗等。③心理疏导：细心和耐心地照顾患者，指导家属参与患者的生活护理，给予其精神支持。④肝移植：肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、肝功能Child-PughC级、肿瘤符合UCSF标准的肝癌患者。
MDT模式是恶性肿瘤治疗的总趋势，我国肝癌的MDT模式正在临床应用中不断普及和完善。希望通过MDT模式的推广和应用为患者提供高效、全面的综合治疗并获得最佳疗效；通过多学科的共同交流促进各自学科的发展，同时也有利于开展更深入的肝癌临床与应用基础研究；MDT的执行过程为临床一线提供再教育培训平台，也有利于规范临床行为、保障医疗安全。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《中国医学前沿杂志（电子版）》年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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