英国医学杂志中文版循证医学专刊
出版日期：.6
我们比以往任何一个时代都更需要循证指南
陈耀龙
兰州大学循证医学中心教授，世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心主任，亚洲指南联盟主席，GRADE中国中心主任，本刊通讯编委
《英国医学杂志（BMJ）中文版》推出这本循证临床实践指南专刊之日，正是新型冠状病*（?nCov）肆虐全球之时。面对突如其来的疫情，在医学界对其知之甚少、民众普遍恐慌的情况下，我们应该如何积极有效的应对？公共卫生专家、临床医师和科学研究人员从不同的角度给出了多种解决方案。在年3月召开的二十国集团（G20）领导人应对新冠肺炎特别峰会上，习近平主席代表中国，在讲话中提出全球应通过“推广全面、系统、有效的防控指南”来战胜疫情，无疑又给我们提供了一个重要答案。
据不完全统计，从年1月底到4月底的短短三个月，全球不同机构和组织以每天1部的速度，制订和发布了多部新冠肺炎相关的指南。然而，这些指南或内容相互重叠，或推荐意见彼此冲突，大部分缺乏对制订方法和流程的阐述，有些甚至连参考文献和制订者姓名都未列出，更不用说其循证的程度有多少。面对这种现象，有些专家认为，对此前未知的疾病，短时间内无法循证，就应该靠专家经验快速给出共识建议。然而，无法循证和无证可循是两回事；没有新冠肺炎的直接证据，并不等于没有如何应对类似突发传染病的可借鉴方法。事实上，人类此前经历过的SARS、MERS、埃博拉和寨卡病*，都从不同层面为我们提供了丰富的判断证据和宝贵的应对经验，遗憾的是这些证据并未在大部分新冠肺炎相关指南中被足够重视。
什么样的指南才算一部高质量的循证指南？年美国医学科学院首次对指南进行定义时，就明确提出了八点要求：即正确性、可重复性、临床实用性、灵活性、明晰性、多学科性、及时更新以及全过程透明。年美国医学科学院又通过《临床实践指南，我们值得信任》这一报告，对指南的定义进行了重要更新：即临床实践指南是基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见。该定义强调了指南作为连接研究证据和临床实践的桥梁作用，突出了其可将复杂的科研结果转化为清晰、全面的推荐意见，从而服务于临床决策，有效缩小了最佳研究证据和临床实践之间的差距。同时，要求只有满足以下六个方面的条件，才能符合指南的新定义，即：基于现有证据的系统评价；由多学科权威专家及主要利益相关人群代表参与（公众和患者的参与有利于指南的推广实施）；考虑患者的主要亚组以及偏好；制作过程透明清晰，将偏倚、利益冲突最小化；提供干预措施与结局指标之间关联的解释，证据质量和推荐强度需分级；有更新计划。
过去30年间，指南制订的核心方法，主要经历了以下3个阶段：第一阶段从到年。英国临床药理学家JimPetrie教授将其总结为GOBSAT（GoodOldBoysSatAroundtheTable）方法，即大部分指南主要依靠专家讨论和共识来完成。第二阶段从到年，循证方法开始在指南制订中发挥作用，越来越多的指南制订机构开始有目的、有意识地使用证据来支持指南中的推荐意见。但证据的使用还不够系统和全面，证据的评价标准不一致，导致最终形成的推荐意见存在较大分歧。无论是GOBSAT方法还是片面利用证据的方法，若将其推荐应用到医疗实践，都可能产生与治疗初衷相悖的结果。从公元前年开始出现的所谓能包治百病的放血疗法，到近年来仍被推荐的卧床休息治疗急性腰痛，不断地验证了这一点。第三个阶段则是从年至今，随着指南新定义的推出以及循证指南方法体系的日趋成熟，指南制订机构开始采用系统评价总结证据，并对证据质量和推荐强度进行规范化分级，形成了以GRADE（GradingofRe