中医证候研究现状及证候中药研究关键
寇冠*1,唐健元2通讯作者
(国家食品药品监督管理总局药品审评中心,北京)
"证候"是反映疾病本质的特殊证候群,由特定的症状和舌?脉象构成?识证对辨病有重要作用?七版《中医诊断学》对证的定义为:"证是对疾病过程中所处一定(当前)阶段的病位?病因?病性以及病势等所作的病理性概括?证是对治病因素与机体反应两方面情况的综合,是对疾病当前本质所作的结论?"中医较规范的证候数目,尚无定论?证候研究专著《中医证候鉴别诊断学》,参照GB/T.中医临床诊疗术语等内容,共记载证候条?
1证候研究的现状
有针对某种疾病证候的特定生物标志物,但并非主流,且不具有普遍性和重复性?辨证中的主观症状或体征,需要采用量表的形式加以固定?较常见的如美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分?汉密顿焦虑量表;或针对某一症状的量表,如VAS疼痛评分等?然而目前尚缺乏针对某一中医证候的有循证医学证据的成熟量表?
证候诊断的客观化研究集中在舌诊仪和脉象仪?舌象仪表现在采集设备和光照环境两方面,后期进入计算机分析和输出结果?而对于舌象图片的采集质量的比较,由于国内缺乏评价和设计的统一标准,也没有相关文献支持?脉诊的主观性和定性化影响了其可行性?国外关于脉搏研究,主要为超声显像方面,侧重于描绘脉搏图?国内现阶段采用压力位移双向传感系统,整个传感器阵列可提供大量的信息?
证候调查后数据分析,常用量表分析,数据分析常用回归分析?相关分析?人工神经网络?结构方程模型?聚类分析?因子分析?隐结构模型分析等方法?基于这些统计方法,可以得出疾病的病位?病性,进而结合起来证候群?即证候要素或证素的概念?简化中医多种辨证方法,采取以病位?病性为证素,建立辨证新体系,自提出到现在此概念被中医界广泛接受?然而证候要素的辨证方法亦有自身缺陷,在简化辨证的同时得出病位和病性,有时忽略对复杂病情资料的综合处理,尤其是逻辑推理过程?
2证候类中药研究需要考虑的问题
目前西医辨病与中医辨证相结合论治的方式,是中医临床的主流,即"病证结合"的新药申报模式?虽然版《中药新药临床研究指导原则(试行)》第十八章中列出十三个证候的临床研究指导原则,实际证候类新药申报量极少?需要明确:证候是一种客观实在,一组具有内部联系的症状或体征?中医称其发病的原因或机理为病机,证候则是病机的外现?患者由外感或内伤而阴阳失调发病,根据黑箱理论,采集外在"证候",进而明确病机?正如《灵枢˙外揣》载:"远者四外揣内,近者司内揣外"?均提示我们中医证候是存在的?可以被认知的?
证候具有动态性和复杂性?病证表现出来的证候是疾病发病的某一阶段病理属性高度概括,在不同时间会有差别,或转化为其它证候?且一个患者的病证临床上多表现为复合证型,至少两个以上?
证候有具有普遍性和特殊性?比如虽然大多数阴虚证常见到咽干?五心烦热?脉细数等,而胃阴虚证则表现为胃脘嘈杂?饥不欲食?
临床中从中医大夫看病的思路联系来看,多为按照传统的脏腑辨证或八纲辨证为主,旁参六经辨证?卫气营血辨证等?这些均为证候类新药需要考虑?
3解决难点的建议
与病证结合模式中药的最大区别在于,证候类中药的关键在辨证是否正确?准确?客观?有学者提出证候类中药新药试验可以是证病结合模式;也可以是中医证病模式;也可以是中医证症模式?凡此种种目前尚处于探索阶段?
初期证候类新药指导原则的编写,笔者认为宜选择病位+病性的证型,或者证候名称中已经隐含有病位和病性?一个原则是:纳入的患者证候表现典型且纯粹,具有代表性?这是保证结果客观评价的前提?单纯的证候量表制定也需要不断完善,经过前期调查,筛选条目后对信度效度和反应度做出评价?制定统一的标准尺度系数?如果有前期循证医学证据则更好?因舌象和脉象具有客观性,推荐有条件的单位使用舌象仪和脉象仪,将评估得分纳入到评分量表中为佳?
可以参考《伤寒论》汤证,方证对应思路?如言麻*汤证可立即想到太阳伤寒证?白虎汤证可立即想到阳明经证?小柴胡汤证即可联想到少阳胆热?经腑同病?使大部分中医师可以一看即能想到症状或证候群,进而分辨能否使用此药物,起到这样的作用?证候评分中的主症和次症需要分别打分,且赋不同的权重或系数,将主症和次症得分拉开差距有利于数据的客观?纳排标准方面必须排除兼夹证和相似证,合并肝肾系统严重原发疾病患者也要排除,具体可参考相关方案?合并用药中,不能使用其他中药制剂或中成药?用药疗程问题需要进一步讨论和探索?
评价指标与评价方法可以证候疗效总积分为主,单项症状或体征的疗效为辅助?强调主症必须具备1~2个?可按照版《中药新药临床研究指导原则》,采用与基线期积分差值计算百分比的尼莫地平法,但制定评判以临床显效?有效?无效三个等级为宜?
说明书中需要明确针对临床中复合证型,有时一个中成药难以奏效,需要考虑药物联合应用?将临床试验中的主症?次症分别列出?
综上,证候类中药临床研究指导原则现在仍处于探索阶段?如果单纯从证候角度考虑,采用""证-症"模式可能更加体现中医特色?中医证候的精确判定和试验中严格质量控制,才能得出相对可靠的结果?
版权声明：本文来源于《中药药理与临床》，33(4)。中药大品种联盟（BBTCML）编校发布。编辑：远志。转载请标注作者及出处。
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