输血是一种立竿见影的救命技术，正因为它的效果如此显著，才会有临床上的过度使用，尤其是手术输血。
传统的做法，一个手术是不是需要输血，输什么成分，输多少，往往是手术医生凭经验一言而定。但在循证时代，这种做法显然已经不合时宜。基于证据的围手术期输血应该是什么样子的呢？
以下分享一例我参与的手术输血案例（十五年前的事）。
患者，女，63岁；外科诊断“血吸虫性肝纤维化，继发脾功能亢进”；有冠心病史，心功能Ⅰ级；血常规Hb8g/dl↓，WBC3.6G/L↓，BPC60G/L↓；肝肾功能正常；术前讨论和会诊意见：择期行脾切除术、备血（压积红细胞）ml。
这是一个极简单的病例。很多外科手术不管病人的血象是否正常，常规要备血。但血不同于药，是不能退的，即使术中失血量很小，也会输给病人。如果把血当“补药”，输了也就输了。但血并不是“补药”，输血有一定的风险，甚至是致命的风险，比如，传染上艾滋病*（虽然概率极小，却有可能），能不输绝对不要输。
所以，输血也需要循证。
临床循证实践有五个步骤：提出问题、寻找证据、评价证据、应用证据、后效评价。我觉得，实际工作中不妨把它简化成三步：提出问题、寻找指南、临床决策。
提出问题是决策的第一关键。本例至少可以提出以下问题：有输红细胞的指征吗？有预防性输注血小板的指征吗？有相关输血风险吗？输血的术前准备充分吗？
关于输红细胞（RBC）的指征，美国麻醉协会（ASA）的《围手术期输血和辅助治疗指南》中是这样说的：
“Hb低于6g/dl通常应给予RBC,尤其急性贫血;Hb高于10g/dl时不必输RBC”，其推荐级别是“强烈支持(stronglysupport)”；
“6-10g/dl之间者,应根据器官缺血的速度和程度、血容量及氧合不足时发生的并发症、低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予RBC”，推荐级别是suggest。
本例Hb8g/dl，恰好处于6-10g/dl之间，术前的讨论并不认为有输血的必要，之所以备血完全是出于不合理的习惯。
然而本例患者有心脏病，心功能Ⅰ级。这个心功能是按纽约分级法进行的一种粗糙判断。对于纽约分级法《内科学》是这样评价的，“简便易行，但由于是基于患者主观诉说而做出的判断，与客观心功能检查常常不相符合”。就是说临床做出心功能Ⅰ级的判断，并不真的意味着心脏能耐受手术没事儿。类似的教训很多，我院曾经发生多起术前心功能、心电图均正常而术中发生心梗或心衰的案例。本例患者年龄大，有心脏病基础，完全应该做出心功能储备差对缺血缺氧耐受低的判断。因此我的建议是：术前输红细胞，并加强术中监测。
那么，怎样进行术中监测？指南suggest：1、监测失血：肉眼定时评估手术野失血以评估大量微血管出血(如凝血障碍),但应使用定量测量失血量的标准方法(如吸引器和纱布)。2、监测生命器官的氧合和灌注不足：应用传统监测系统(血压、心率、氧饱和度、尿量、心电图)评估生命器官是否有足够的氧合和灌注,并在恰当的时候使用特殊的监测手段(如超声心动图、混合静脉血氧饱和度和血气检测等)。3、监测输血适应证：在病人有大量失血或有器官缺血表现时测量Hb或Hct。说的非常清楚明白，照着做并不难，难的是术前有准确的评估，术中有这种监测的意识。
预防性输注血小板的指征又是什么？同样的指南中这样说：
“BPC功能正常的，高于G/L不是输BPC的指征，但大量失血时低于50G/L就应输BPC”；
“BPC计数不低，但如已知或怀疑有BPC功能异常(如使用强的抗BPC药物、体外循环)和微血管出血者，也是输BPC的指征”；
“BPC在50G/L~G/L之间是否需要预防性输注，应该根据有无BPC功能障碍，估计或有进行性出血，以及有出血进入闭合腔内(如大脑或眼睛)的风险来决定”；
“当有大量微血管出血(凝血障碍)时不能及时进行的BPC计数时，只要怀疑有BPC减少就应该输注BPC”。
另一个指南，英国BCSH《血小板输注指南》说：“对腰穿、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、腹部手术等，血小板应在50G/L以上(B等，III级)；对重要部位手术，如脑或眼部，血小板应在G/L以上(C等，IV级)；手术中因可变因素太多，无法预料”。
而权威的教科书《威廉姆斯血液学》上说：“机械地规定一个血小板输注的界限值也正如机械地规定一个血小板的剂量一样不合理；任何浓度的BPC均存在增加出血危险的临床因素，如：发热、干扰BPC功能药物、高白状态等”。
证据如此这般，综合一下，是否需要预防性输注血小板取决于三点：血小板计数、增加出血风险的临床因素和手术部位。
患者血小板计数60G/L，处于50G/L~G/L之间，可输可不输。
是否有出血风险因素？追问病史得知患者有长期服用抗血小板药物阿斯匹林的历史，从这一点看可以输。
手术部位，是脾切除。脾切除是非常特殊的手术，因为脾是血小板储存的主要器官，切脾后（甚至在结扎脾动脉后）血小板会立即上升，术后常高达百万以上，所以对于切脾患者的血小板低于5万一般也不要紧。有文献报道，BPC1万都能耐受脾切除手术。本例有6万，那是富余得很了，完全不必输。
到底输还是不输？
循证医学的临床决策并不仅仅看证据，还需要医生经验+患者意愿。应该和患者进行充分的沟通，让患者和你一起决策。患者在充分了解了利弊之后选择输血小板是不错的。不输也不错，但要加强术中出血风险的监测，这种监测包括：
肉眼评估手术野是否有大量微血管出血；
肉眼评估吸引瓶、手术敷料和手术引流量；
实验室监测血小板和凝血功能。
本例术前没有预防性输注血小板，术中出现了明显的微血管出血，伤口渗血不止。我分析其原因并非是血小板数量少，而可能是长期服用阿司匹林导致血小板功能低下。此时没什么好说的，术中紧急输注血小板，出血得以控制。对此检讨：术前评估不足，术前准备不充分。
术前应该做哪些评估？指南推荐：术前评估应该包括：复习医疗记录、体格检查、访视病人或家属以确定是否有以下危险：
器官缺血(如心肺疾病),影响红细胞输注指征；
凝血功能(如用华法林、氯吡格雷、阿司匹林)，影响非红细胞成分输血指征；
是否存在先天或后天血液病，如使用维生素或中草药可能会影响凝血；
向病人告知输血的利弊,并征求他们的意见。
本例如果做充分的术前评估，不难发现心脏病史和长期服阿司匹林这两个危险因素。这些评估方法非常简单，但是很少医生有这样的评估意识，简单并不意味做得到。
有准确的术前评估，才会有合理的术前准备。指南强烈赞同：停用或减少抗凝治疗。本例术前如果停用阿司匹林一段时间，应该不会出现术中出血不止的情况，也就不用输血小板。术前还可以预防性的用一些药：比如抑肽酶：文献支持在大型手术中使用可以减少失血和输血；而临床最常用的6-氨基己酸和氨甲环酸可以减少失血，但是减少输血的作用可疑，并且有血栓形成的风险，只在预测会有大量失血发生，才应该给予该类抗纤溶药；特殊的人群(如肾功不全、慢性病贫血、拒绝输血者)，文献支持用促红素；维生素K缺乏足够的文献支持，但术前使用可以对抗华法林的作用。
患者术后3天血小板猛升到G/L，第一次会诊；一周后升到0G/L，第二次会诊；半月后升到G/L，第三次会诊；一月后仍然维持在G/L左右，电话随访；二月后……
果不其然，切脾后血小板猛增。我们自然面临如下问题：这种显著的血小板升高会增加血栓的风险吗？是否应该治疗？如何治疗（血小板单采、化疗）？
继续找证据，《威廉姆斯血液学》上说：
“任何疾病的脾切除术后，血小版在第一周上升至万/分升（相当于0G/L），或更高，随后逐渐下降，约2个月内恢复正常。”
“总的来说，反应性血小板增加症（如脾切除），即使重度血小板增加，也不会引起血栓性或出血并发症，因此不需要治疗。”
“没有证据说明减少血小板（化疗、血小板单采等）或抗血小板的治疗对反应性血小板增加症有益”
“许多报告试图找到反应性血小板增加症与血栓并发症的联系，但这类患者的血栓事件本质上通常因基础疾病引起，而不是因为反应性血小板增加症”。
目前的技术是可以很快把血小板降下来的，但是如上证据表明没有必要降下来，降下来也不会有益。这些证据对医生而言尚且是半信半疑的，不要说患者家属。
该怎样说服家属？这是一个问题。让家属理解不需要降血小板治疗不是一件容易的事。
该怎样规避医生的责任？这又是一个问题。不降血小板，万一万一万一发生血栓医生负得了责吗？很多临床决策是基于这样的考虑而做出的。
我写了会诊意见，外科医生执行该意见时遭到家属质疑，让家属来血液科找我。
我该怎样说服家属呢？外表没有优势，长得太嫩了，既不象老中医，也不象大专家，此时唯有借势。
我抱出了砖头厚的《威廉姆斯血液学》，告诉家属，这是全世界最权威的血液病教科书。然后一行行指给他看，并耐心解释。家属显然感受到了我的诚意，也理解了最佳证据。然后，我们共同决策：继续服用阿司匹林，不进行任何“积极”的降血小板处理（比如单采、化疗）。
术后3个月左右，患者血小板终于自行恢复到正常水平，并没有发生血栓之类的并发症。皆大欢喜。
手术输血做到循证，是很不容易的事，单靠外科医生是不可能的。需要包括输血科、血液科，甚至麻醉科、心血管内科等专业的医生形成一个团队，对术前评估、术前准备、术中监测、术后观察和处置等环节，进行全流程的循证才行。做好这件事还有漫长的路要走。
余向东