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吕晗，王振常，刘晓清，等．影像学检查的临床适用性评价：基于循证医学证据，合理选择检查方法[J]．中华外科杂志，，58（11）：-．
影像学检查的临床适用性评价：基于循证医学证据，合理选择检查方法
吕晗 王振常 赵鹏飞 杨正汉
｛首都医科医院放射科｝
刘晓清
｛中国医学科学院 北京协和医学院 医院感染内科｝
孔媛媛 曾娜
｛首都医科医院 国家消化系统疾病临床医学研究中心｝
李梦伊 张忠涛
｛首都医科医院普通外科中心｝
尤红
｛首都医科医院肝病中心｝
影像学检查是疾病诊疗的重要工具，为临床决策提供了丰富信息。但随着影像学检查的大量使用，其应用合理性问题也日益凸显。问题主要出现在影像学检查申请单的开具阶段，可能有几方面原因造成了上述现象：第一，目前缺乏申请单开具的指导性或建议性文件。欠缺经验的临床医师可能未充分了解患者是否确实有必要行影像学检查，或是行不同影像学检查的获益如何。第二，目前已有的标准、规范、指南、专家共识等文件主要在专业内使用，难以在专业间起到有效沟通的作用。因此，临床医师多仅凭经验申请检查。第三，缺乏临床-影像专业间高效沟通的途径，临床医师开具检查申请单遇到困难时，医院内多学科会诊、病例讨论或同行间咨询等方式解决，沟通效率有待提高。第四，由于缺乏医保*策、规章制度等对影像学检查适应证予以限定，影像学检查申请单（特别是检查方法、数量）的开具没有限制。因此，仅从申请单开具的角度，临床医师经常面临某类患者"是否需要影像学检查""如果需要，什么检查最合适"这两个最基本问题。由于缺乏清晰的参考标准和高效沟通方式，在一定程度上造成了医疗资源的浪费。因此，我们提出"影像学检查的临床适用性评价"概念，发起基于循证医学的影像学研究，呼吁影像科医师主动参与到检查申请阶段，进而从临床医师角度规范影像学检查的使用，推动专业间有效沟通，使患者获益。
一、何为影像学检查的临床适用性评价？
针对临床诊疗需求（某一特定疾病、综合征等诊断或评估），影像科与临床科室医师基于循证医学证据、专业技能和经验和患者意愿，共同慎重评价某种影像学检查的必要性及检查选择的合理性，即基于循证医学证据开展影像学检查的临床适用性评价（medicalimagingclinicalappropriateness，MICA）。这也是当代循证医学理念在影像学领域的重要体现。
（一）前提：必要性分析
开展影像学检查的临床适用性评价，首先需要回答某类患者"是否需要影像学检查"这一问题。在必要性的分析中，明确界定临床需求并保证恰当的广度（即针对确定人群的确定问题）是关键。界定不清晰将导致分析结果模糊，广度过大则易导致结果不全面，过小则易导致结果过于细致繁琐，均会导致分析结果临床应用的可行性不佳。
（二）核心：合理性分析
即需要回答"如果需要，什么检查最合适"这一问题。20世纪80年代，美国学者提出了诊疗方案的"兰德/加州大学洛杉矶分校适用性评价方法（RANDCorporation/UniversityofCaliforniaLosAngelesAppropriatenessMethod，RAM）"并应用，以打分形式呈现结果，7~9分代表方法通常适用，4~6分代表可能适用，1~3分代表通常不适用（表1），该方法目前在北美地区的应用较为成熟。欧盟、加拿大放射学会、英国放射学会也提出了5级推荐标准，分别为推荐、需要进一步分析、非首选、仅特定情况下推荐、不推荐，相对RAM的意见更为模糊，分别大致对应RAM的7~9分、6分、5分、4分、1~3分，目的都是为检查的合理性进行评分。目前影响力最大、接受和应用范围最广的是RAM。
表1 兰德/加州大学洛杉矶分校适用性评价方法
（三）需要说明的几点问题
特定评价的临床适用性不一定意味着特定强度的要求。如针对某一临床需求应用某检查的适用性评价打分很高，仅代表如果应用该检查可能为临床带来有益效果（推荐强度高），但并不代表该检查必须使用。
特定评价的临床适用性评价不一定与检查结果的阳性率有关。临床适用性评价的目的是重点把控检查单开具环节，阳性率主要反映了检查结果，二者有一定联系，但并非同步对应。同时，检查结果阴性并非说明检查无用，如果检查方法选用合理，阴性结果同样可协助临床医师行排除性诊断。
临床适用性评价是具有普适性的分析方法。在临床使用过程中，仍应遵循医疗流程中已经形成的规范，针对每例患者个性化地把握检查的禁忌证，如碘过敏患者禁用含碘对比剂增强检查、体内有铁磁性金属异物患者禁行MRI等。同时还应依照具体情况（医院急诊无MRI检查条件等）、患者意愿等灵活决策。
二、如何开展影像学检查的临床适用性评价工作？
目前，影像学检查的临床适用性评价工作在我国影像医学领域仍处于空白。我们可以通过明确临床需求、评价现有证据、经过研究提供新的证据等系列基础工作，进一步开展基于证据的检查适用性评价工作。
（一）明确临床需求
明确临床需求是开展影像学检查的临床适用性评价的前提，应作为我国开展此项工作的第一步。临床专科医师是提出需求的主体。需求可从患者维度入手，也可以从症状维度入手。
患者维度的优势在于，可极大地方便亚专科医师提出临床需求并直接使用评价结果。如对于怀疑结直肠占位性病变的患者，临床需求可能包括病灶筛查、病灶的良恶性判别、恶性病灶的全面评估等，这些均与结直肠相关影像学检查策略有关。缺点在于，由于实际临床场景的复杂性，以患者维度出发的评价难以做到面面俱到，如结直肠癌肝转移、肺转移等，需要做其他部位的影像学检查进行全面评估，易导致评价内容过多、过于细致，不方便查阅使用，同时也难以实现患者维度的全覆盖评价。
症状维度的优势在于，可以将多种病因所致相似症状的检查进行汇总。如造成头痛的原因多样，可根据症状细分为急性严重头痛、慢性头痛、慢性头痛突然转为急性、考虑为典型偏头痛或紧张性头痛等多种情况，方便不同亚专科医师在面对同一类症状时的查阅和处理。缺点在于，相似临床症状的病因多种多样，不同亚专科常见的病因及分析的思路各不相同，依然无法做到全面。
因此，建议将患者维度和症状维度结合，尽量做到"明确界定临床需求并保证恰好的广度"。
（二）基于研究证据评价检查必要性与合理性
通过收集既往已发表的研究成果，或通过开展新的研究提供新证据或对已有证据进行更新，可明确某检查方法应用的利弊，评价检查的必要性与合理性。
一方面，可借鉴循证医学中诊断试验准确性研究的设计思路开展研究。影像学检查方案的质量评价有一定特殊性[1]，临床研究常用的PICO（Participants，对象；Interventions，干预；Comparisons，对照；Out
