北京治疗白癜风需多少钱 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/tsyl_bjzkbdfyy/乔树宾
中医院
主任医师、教授、博士生导师
医师专访
INTERVIEW
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《门诊》
冠状动脉支架经历了从BMS到DES的发展，目前临床广泛使用的第二代DES与第一代DES相比有哪些显著不同？
乔树宾教授
在冠状动脉介入治疗的发展历程中，支架的诞生具有里程碑的意义。在支架未出现之前，冠状动脉血管成形术（POBA）的急性闭塞和血管夹层发生率高达25％～30％。支架诞生后，急性血管闭塞、血管夹层的情况基本得以解决，但依然存在再狭窄的问题。全世界致力于支架研发的公司和科学家，一直努力从多个方面探究降低再狭窄的策略。曾有观点认为，支架内再狭窄与支架结构，尤其是支架梁的厚度相关：通过在支架表面涂布分子碳或肝素，以及将支架梁变薄，试图降低再狭窄的发生率。药物洗脱支架的出现使再狭窄的问题初步得到解决。进入药物洗脱支架时代，除了药物涂层研究以外，科学家一直探索通过不断改进支架结构，比如采用合金材料使支架梁变得更薄，既保证支架的支撑力，又可以降低血管再狭窄的发生率。由于冠状动脉是三维弯曲的结构，通过置入支架而拉直血管并不符合血管的生理性弯曲，因此现代技术通过使支架节段变短、连接点变得更少，使支架与冠脉血管管壁贴合的顺应性更好，从而进一步解决这个问题。因此对新一代药物洗脱支架而言，无论是药物涂层、支架材料还是支架的物理结构都很重要，这也是未来支架研发的发展方向。
具体而言：1.第二代药物洗脱支架普遍使用了雷帕霉素及其衍生物，比第一代药物洗脱支架具有更好的疗效，可以更加有效地抑制血管内膜增生，降低再狭窄发生率。2.第二代药物洗脱支架的药物载体（Polymer）采用了生物相容性更好的材料，甚至是一些生物可吸收的聚合物材料，支架内血栓发生率更低。3.从支架平台来看，第二代药物洗脱支架更多地采用了钴铬合金（L）、钴镍合金（MP35N）甚至是铂铬合金（PtCr）。这些支架平台的特点是比第一代药物洗脱支架广泛使用的L不锈钢具有更薄的支架梁，这样可以减轻支架置入过程对血管的损伤程度。有些支架平台，如铂铬合金Element支架平台不仅具有非常薄的支架梁（81μm），还兼具清晰的可视性和很强的径向支撑力，而且弹性回缩率很低（约3％），它采用的Element开环支架设计提供了更优秀的柔顺性。这些特性较第一代药物洗脱支架有明显的改进。
《门诊》
您认为第二代药物洗脱支架之间有哪些区别？临床介入手术时，您会如何选择不同类型的药物支架？其基本原则是什么？
乔树宾教授
第二代药物洗脱支架均使用了合金支架平台，支架壁薄、再狭窄发生率低、通过血管病变能力强。相同长度的不同支架，铂铬合金支架的节段更多，连接点更少，因此顺应性更好，支架系统通过病变的性能也很好，因此对长而迂曲的病变和血管，尤其是右冠状动脉和回旋支弥漫性病变可以优先选择铂铬合金支架。从径向支撑力的角度来说，铂铬合金支架也具有一定的优势。目前现有数据来看，铂铬合金支架的远期疗效理想。
介入医师需要在了解支架结构与性能的基础上，根据不同病变来选择支架，支架成功释放是手术成功与否的重要标准。此外，要结合病变特点，如20mm甚至30mm以上的长病变，使用1个长支架还是2个短支架的远期效果不同。具体而言：1.钙化、纤维化、CTO等高阻力病变要选择径向支撑力好，又要病变通过性能好的支架；2.左主干和口部病变对支架径向和纵向支撑力均要兼顾；3.分叉病变，尤其在双支架术式时，支架网眼的大小和单元环的最大扩张直径是需要考虑的重要参数；4.迂曲血管要选择顺应性好的支架，对于一些高度迂曲、成角的病变，一方面要考虑支架系统的输送性，另外还要考虑所选择支架的柔顺性。如果支架顺应性不佳，很可能在成功置入后仍然由于心脏的舒缩运动导致支架断裂而影响安全性和远期疗效。5.对于肥胖患者，或者再狭窄等干扰支架显影的情况，可选择铂铬合金等可视性较好的支架可以方便手术操作。此外，应该参考相关临床研究结果选择再狭窄率低、血栓发生率低等远期效果好的药物支架。
总之，不能单纯地使用某一款支架治疗所有的病变，要结合病变和病例的特点，根据不同支架平台和装载药物之间的细微差别来选择不同品牌的药物支架。成熟的导管室必须配备各种支架、球囊、导丝、导管等各种器械，一定要根据患者的实际病变情况合理选择。
《门诊》
铂铬合金EESPROMUSElement?以及新一代的PromusPREMIER?支架在临床研究方面有哪些循证医学证据？
乔树宾教授
铂铬合金EES拥有大量循证医学证据，其中非常著名的是PLATINUM铂金试验系列临床研究。年，PLATINUMQCA研究（铂铬合金EESFIM）报告已经发表在EuroIntervention杂志，证明依维莫司药物与一种氟化聚合物载体的组合可以成功地从钴铬合金（CoCr）支架平台转移至铂铬合金（PtCr）Element支架平台。针对中国人群开展的PLATINUMChina（铂金中国）临床研究也证实PROMUSElement?铂铬合金EES具有比第一代药物支架TAXUS?Liberte?PES更低的晚期管腔丢失（0.11±0.36mmforPtCr-EESvs.0.40±0.45mmforPES；P0.），CIT公布的2年随访结果也说明铂铬合金EESPROMUSElement?在临床安全性和有效性指标上同样具有优势。
年3月15日，Dr.GreggStone在ACC大会期间报告了PLATINUMWorkhorse研究的5年随访结果。在与Xience钴铬合金EES“头对头”的随机对照研究中，主要终点12个月的靶病变失败（TLF）事件率随访5年的结果显示：PROMUS铂铬合金EES与对照组Xience没有显著的统计学差异（9.1％forPROMUSPtCrEESvs.9.3％forXienceCoCrEES；P=0.87）；并且在缺血驱动的靶病变血运重建事件率方面保持了数值上的优势（5.3％forPROMUSPtCrEESvs.6.2％forXienceCoCrEES；P=0.43）；在支架血栓、心梗和死亡等安全性指标上两组的结果均没有显著差异。
国外开展的一项针对新一代铂铬合金依维莫司药物支架PromusPREMIER?的临床研究“NGPROMUS”其主要终点：成功率达到了99.2%的高水平，30天的支架血栓和血运重建率都是0%。
在国内开展的针对PromusPREMIER?铂铬合金EES的临床研究“PEPREMIER中国”的主要终点：成功率同样高达99.1%，而且住院期间和术后30天的随访结果显示：MACE事件率为0%，与国外类似研究的结论一致。
以上临床研究证据都表明PROMUS铂铬合金EES具有良好的安全性和有效性，希望新一代铂铬合金EESPromusPREMIER?能够成为广大心血管介入医师值得信赖的新选择。
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