循证放射学应该成为放射学研究的重要领域
作者：祁吉等
来源：中华放射学
基于医学科学的发展规律，医学实践和医学研究需遵循所处时代的认识水平和共识。迄今人类对生命科学客观规律的认知仍远远不足，因此在医学实践中医师在相当程度上仍需根据自己的经验和直觉做出判断和决策。这种对经验直觉有意和无意的依赖，造就了医学的“经验科学”属性。放射学作为医学的分支之一，同样具有经验科学的特征。临床实践往往显著滞后于医学研究，放射学研究得到的可靠证据从成熟到临床普及应用至少需要数年时间，再写进临床应用指南还要更久；热点研究内容往往形成爆炸性的低水平重复，但得不出可靠的证据和结论。比如：同一个体在不同时间进行的脑功能成像，激活的脑区只有50%的可重复性；发表的通过脑功能成像窥视复杂人类脑功能活动的研究都存在不同程度的偏倚悼。这与知识爆炸时代用最短的时间把最新的可靠成果应用到临床实践和再认识的理想模式是不相符的，在医学研究和医学实践宏观的“益/耗比”评价中也是最不经济的。引入循证医学的理念和方法是克服放射学发展中经验科学属性的一把钥匙。一、循证医学的概念循证医学（evidencemedicine）是指遵循证据的医学科学。循证医学的创始人之一Sackett等在年对循证医学的定义为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合医师个人专业技能和临床经验，尊重患者的价值取向和意愿，将三者完美结合，制定患者医疗方案的医学实践行为”。循证医学的核心是判断和决策的“证据”，尤其强调利用最新的、最可靠的科学证据。有学者关于循证医学的定义更倾向于技术性，把循证医学表述为：采用数学方法评估高质量样本研究中得到的利害风险结果，结合患者的个人意愿和价值取向，使医疗决策过程程序化和客观化。把循证医学实践应用到放射学领域姑且称为循证放射学，具体的概念可以归纳为：“在循证医学原则的指导下，采集放射学实践中的证据，应用循证医学的研究方法，从广泛的同类医学成像研究中提取客观的结论性信息，用于放射学技术与信息的评价和筛选，指导放射学实践中的科学决策（含临床决策、研究决策、教育决策、卫生经济决策、卫生*策决策等）的放射学理念和实践”。日常工作中，依据各种医学成像方法的原理和经循证放射学方法证实的价值与限度，规范各种医学成像技术在特定疾病或临床特征中的应用指征、应用程序、信息参照、合理使用的原则等实践即为循证放射学的组成部分。籍之制定拟推广应用的放射学临床指南。二、循证医学发展的概况现代循证医学的理论基础是在年由Cochrane的工作奠定的。年Eddy首先使用了‘循证医学’这一名词，并于年首次出现在《内科学年鉴》增刊上。年该名词出现于美国医学会杂志（JAMA）上，首次指出了循证医学与传统医学的四个主要区别：
（1）系统收集的证据优于非系统的临床观察；
（2）以患者最终结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验；
（3）解读医学文献应作为医师的一项重要技能，需要学习正规的方法，培养熟练、规范解读文献的能力；
（4）医师对患者的个性化评价优于专家意见。
此后循证医学得到快速发展，成立了Cochrane循证医学中心。到年涉及到循证医学的文献，已多达篇，现在更是难以统计。在临床医学、预防保健、护理、卫生经济、卫生决策、医疗质量控制、医疗保险、医学教育等领域均广泛采用循证医学研究成果作为工作基础。派生出了循证医疗、循证诊断、循证决策、循证卫生采购服务等分支。循证医学采用两种工作模式：一种是自上而下的工作模式，由一些研究中心、代表某一领域的专家团队或者专业的循证医学组织（如Cochrane循证医学中心）就某一项目设计和实施高质量的导向性研究，对最新研究成果进行系统性归纳、分析、评价和验证，发布该项目的循证医学指南并推广到医学实践中去。另一种是自下而上的工作模式，其主体是掌握了循证医学知识和研究方法的一线工作者，在日常的医学实践工作中，针对面临的实际问题，收集和分析基于患者最终结局的实践经验，检索、评价相关文献，首先在局部小范围内获得可靠证据，继而传播、推广。这两种工作模式得到的证据都还需要通过严格设计指导下的多中心协作研究证实，以形成循证医学的阶段性结论。这两种工作模式在实施中是相互交融的。此外，循证医学的一个重要功能是可以明确提示在特定领域目前已经澄清了的问题，作为更深入研究的起点，避免重复性研究；也提出尚待解决的问题，指导进一步研究的方向。三、循证医学在放射学中的应用1、专业背景：循证医学研究始于证据的汇总，最初是从P值合并和临床治疗效果评价开始的。因此，Cochrane循证医学中心在医学诊断与筛查方面的工作起步较晚，诊断性研究结果的效应量合并模型相对不完善。在年以前，仅有几篇循证放射学的文献在非放射学专业的期刊上发表。年出版的《循证医学成像》中指出，只有30%的放射学知识具有可靠的科学研究支持；另有报道，只有10%的医学影像检查方法有可靠的随机对照试验、系统性评价、综合分析的研究支持。而且，医学成像研究主要集中在成像技术的效能、设备性能和影像诊断效能方面，而对于设备、技术、医学影像诊断对临床诊断的影响，对患者临床治疗决策的影响和对改变临床预后的价值等方面则少有研究。医学放射学因其自身特点，引进现代循证医学的概念和研究方法比较滞后。临床领域的循证医学研究中，比较两种因素的作用，例如新药与传统药物、新建立的疗法和标准疗法的比较，通常使用经典的随机对照试验研究即可。但是，比较两种医学成像技术的研究要涉及更多的混杂因素：
（1）诊断效能的评价必须结合成像设备、成像方法、技术参数、影像后处理技术甚至最终的显示终端的条件，更要与解读影像医师的临床技能相结合，才能提取出客观的证据。如果把存在技术缺陷的资料或由不合格的医师（放射医师或临床医师）做出的评价纳入循证医学研究，则结果可想而知。事实上，仅就放射学临床研究采用的设备和技术条件就少有完全相同的，甚至相差悬殊，这对得出循证医学结论造成了极大的障碍。
（2）医学成像技术的发展很大程度上是由理、工、计算机等专业的发展决定的，这种被动的快速发展（被发展了）使得新技术在还来不及设计出严格的临床试验阶段就已经又被改进了，造成无法形成足够证据的局面。
（3）医学成像研究同样需要可重复性研究，研究者自己；特别是研究者之间的可重复性试验存在上述的很多困难，在相当程度上延缓甚至妨碍了循证医学证据的产生。
（4）循证放射学的研究还涉及价值取向的界定，例如检查的辐射剂量与满足诊断需求的影像质量间的取舍，在结论的判断上就具有很强的主观性。
（5）医学成像检查中，患者的表面效益（诊断效能）与实际效益（预后效能与社会效能）的判断也存在价值取向的因素，同样也会造成结论判断上的主观性。2、循证放射学的特征：
（1）证据的采集和评价：循证放射学的核心是针对某一个具体放射学专业问题寻找最佳证据，寻找最佳证据的过程包括5个步骤：
①提出问题；
②发现证据；
③严格地评价证据；
④应用于实践；
⑤评价实践效果。
循证放射学证据的评价目前采用6个层面。
第一层：技术效能，是医学成像最重要的部分；
第二层：诊断效能和可重复性，是放射学医师采用该技术和临床医师认同该技术的依据；
第三层：医学成像结果对改变患者诊断的价值；
第四层：医学成像结果对改变患者医学干预的价值；
第五层：医学成像结果对改变患者预后的价值；
第六层：医学成像技术的性价比评价，也就是投入产出比，属于循证经济学范畴。
其中第三层至第五层是需要放射学医师和临床医师共同
