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胶质瘤多学科诊治MDT中国专家共识 [复制链接]

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本文原载于《中华神经外科杂志》年第2期

我国胶质瘤年发病率为(3~6.4)/10万,年死亡人数达3万[1,2]。恶性胶质瘤的发病率为5.8/10万,5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌[3]。在原发性恶性中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)肿瘤中,胶质母细胞瘤(glioblastoma,GBM,WHOⅣ级)的发病率最高,占46.6%,约为3.20/10万;其次是弥漫性星形细胞瘤,发病率为0.51/10万[4]。

目前,胶质瘤的治疗以手术为主,结合放疗、化疗等综合治疗方法[5,6,7]。但胶质瘤预后仍较差,间变性胶质瘤和GBM的5年生存率分别为29.7%和5.5%[4]。近年来,国内外学者做了大量努力改善胶质瘤治疗效果的临床研究,其中运用多学科综合治疗是当前已被证实的能进一步提高疗效和患者生命质量的有效方法。

在国外,多学科综合治疗协作组(multidiscip-linaryteam,MDT)已成为肿瘤治疗的标准。英国国立健康与临床优化研究所(NICE)自年发表了一系列以循证医学为基础的指南,旨在建立肿瘤治疗的国家标准,MDT被纳入其中,并建立了MDT质量标准[8]。临床研究显示,NICE指南发表后患者进行MDT讨论的比例显著增加,且临床结局显著改善[9]。

目前,国外指南一致推荐采用MDT模式治疗脑胶质瘤,包括欧洲肿瘤内科学会高级别神经胶质瘤临床实践指南(ESMO)[10]、美国国立综合癌症网络中枢神经系统癌症临床实践指南(NCCN)[6]、英国国家卫生与临床优化研究所脑及中枢神经系统肿瘤指南(NICE)[11]等。年在中华医学会神经外科学分会的领导下,发表了多学科专家编写的《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识》[12],随后在年进行了更新和扩容编写成指南[13],并于年再次更新[5],新指南推荐MDT模式治疗脑胶质瘤。

基于MDT在肿瘤治疗中的价值,为了进一步推动MDT在我国胶质瘤诊疗中的运用,并规范胶质瘤MDT模式,中国医师协会神经外科医师分会脑胶质瘤专业委员会组织国内胶质瘤领域的多学科专家撰写了本共识。

概述

MDT源于上世纪90年代,美国率先提出了这个概念。在欧美国家MDT已成常态,每一例癌症患者均需经过MDT综合诊疗。在我国,胶质瘤MDT模式虽然已经得到专家的认可,医院也先后成立了胶质瘤中心,但胶质瘤MDT仍需更广泛地推广和完善。

一、胶质瘤MDT的概念

胶质瘤MDT是根据不同胶质瘤患者的疾病状况和各方面的实际情况,由多个相关学科专业人员共同讨论做出诊断并制定治疗方案,再由各学科医生按照治疗方案给予相应的治疗,以期取得最佳疗效的一种诊疗模式。MDT模式综合不同学科的意见制定诊治计划,并定期进行疗效评估,再根据评估结果调整诊疗方案,旨在为胶质瘤患者提供个体化、综合性的诊疗服务,以提高治疗效果。

单一分科治疗体系具有一定的局限性,无法为胶质瘤患者提供全面而及时的诊疗。而胶质瘤MDT可以根据患者的临床症状、发病和就诊时间,结合患者的基础健康状况、肿瘤进展情况、病理类型及分子遗传学特征等,个体化地应用多学科、多种有效治疗手段,以适当的经济费用取得最佳的治疗效果,尽可能地改善患者的生存时间和生存质量。

二、MDT的作用及目的

MDT模式的开展可为患者带来诸多益处。(1)在方便患者就医的同时提高了患者对既定诊治方案的依从性。研究显示,非多学科门诊患者完成完整术前评估的比例仅为23%,多学科门诊患者显著提高至85%,同时进行辅助治疗的比例也显著提高(非多学科门诊对比多学科门诊分别为30.9%、82.6%)[14]。(2)MDT的实施可提高患者进入临床试验的可能性[15]。(3)实施MDT可改善患者的预后。一项临床研究显示,与非MDT管理的患者相比,MDT管理延长了患者6.8个月的中位总生存期(分别为11.9个月、18.7个月)[16]。(4)此外,MDT有助于临床试验和科研的开展。

除了胶质瘤患者,MDT同时也为医疗团队带来诸多益处。(1)提高了医疗团队成员之间的沟通,增加了团队成员的学习和受教育机会[17]。(2)MDT团队成员共享决策,更易获得最佳实践和循证医学的建议,决策制定和治疗实施责任由成员们共同承担,可降低团队成员的工作压力[18],减少医疗纠纷。(3)MDT还有利于科研工作的开展,提高医疗单位的学术水平。

胶质瘤MDT的最终目标是整合神经肿瘤相关多学科的优势,以患者为中心提供一站式医疗服务,实现最佳序贯治疗。

胶质瘤MDT团队的建立与实施

一、MDT的建立方式

根据国内外MDT设立的模式和我国胶质瘤临床治疗的现状,目前我国胶质瘤MDT团队有两种模式可供参考,"联邦制"模式和"邦联制"模式。

1."联邦制"模式:

将各种胶质瘤治疗手段集中于同一科室或同一中心,医院或具备相应条件及一定MDT医院,建立以病种为主线的综合型胶质瘤治疗科室,同时配备神经外科、神经内科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科等专业的医生,或由多名经培训后同时具备外科、放疗或影像等上岗证的医生组成。MDT病例讨论是该团队的常态工作模式,可以参与会诊及讨论的患者例数较多。"联邦制"模式有利于患者联合序贯治疗方案的制定及跟进,也可较好地保证患者的依从性,便于总结和开展临床研究。但该模式的建立需要配备相应的人员、场地及设施等,医院在体制上的大力支持。

2."邦联制"模式:

是将胶质瘤的各个治疗方式归属于相应的不同学科,通过建立MDT制度,成立MDT的分散型结构。医院或MDT医院,一般由神经外科医生或胶质瘤首席专家担任召集人,同时邀请神经外科、神经内科、肿瘤科、影像科、病理科、放疗科等相关专业的专家组成相对稳定的MDT,定期召开MDT会诊及病例讨论,对各个学科所收集的较为复杂、疑难的病例进行集中分析讨论,形成初步的诊疗建议,然后由首诊医生负责联系相关科室,协调安排患者的后续治疗。"邦联制"模式的优点是组建容易;缺点是组织相对分散,可直接参加MDT会诊的患者例数有限,且患者的依从性较难保证。

二、MDT的组织架构

1.召集人(首席专家):

由参与的临床科室(如神经外科)权威专家担任。对MDT项目全权负责,主持并参与讨论,合理分配讨论时间,协调组织讨论,当意见不一致时,负责以投票制或者其他形式决定意见的形成,最终总结并形成个体化的专业意见。召集人同时需审核医疗记录并签名负责。如本人不能参与MDT会诊,需委托另外一位专家代为主持。

2.各科专家:

核心临床专业包括神经外科学、医学影像学、病理学、放射肿瘤学、肿瘤学。其他可选专业包括神经内科学、分子病理学、内分泌学、神经心理学、神经康复学、临床护理学、生物样本库、病案库和临终关怀学等。专家一般应具有副高职称或高年资主治医师以上资格,有良好的神经肿瘤诊治基础并热心从事该事业。承诺按时定期参与MDT讨论,如本人不能参加,要指派另外一位相应专家代替参与。

专家负责MDT病例的提供,包括新发、复发及疑难病例,安排预约患者,准备资料;影像科专家、病理科专家提前阅片或检测讨论需要的特殊检查等。参与讨论的各科专家对每个病例进行讨论,解答其他专家的问题,提出本专业领域的观点,并达成共识。各科专家需负责对自己提交讨论的患者做最终的解释并安排患者的下一步处理,同时需审核医疗记录,签名负责。

3.记录员:

记录员主要负责以下几项。(1)对MDT会诊全程记录,包括讨论专家的发言和最终建议。(2)打印最终讨论意见并提交专家签名。(3)统计MDT病例的临床资料。如本人不能参加,需委托一名相关人员代替。

4.秘书(协调员):

秘书需负责以下几项。(1)协助召集人进行MDT的全程操作,包括MDT前准备、MDT中协调、MDT后跟踪。(2)统一受理各专家推荐的患者预约,收集资料,按先后顺序或病情轻重安排讨论顺序。会诊前制作患者表格(形式可以为公布栏、纸质表格、网络

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