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加速康复外科临床实践中应
重视的几个问题
杨尹默
中国实用外科杂志,,38,(1):34-36
摘要
加速康复外科（ERAS）基于循证医学基础，通过优化围手术期诊疗路径，达到促进术后康复的目的。ERAS的理论基础是减少围手术期应激及其导致的代谢改变。临床实践中应坚持以多学科合作为基础，针对病人的具体情况多模式、个体化地开展ERAS。提高手术质量、减少创伤应激是促进病人术后康复的重要途径。ERAS应与我国国情及临床的实际情况相结合，秉承安全第一、效率第二的基本原则。
作者单位：医院外科，北京
E-mail：yangyinmo
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近十余年来，加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念及相关路径在我国临床实践中获得了较广泛的认同与开展，通过实施并优化一系列具有循证医学基础的临床路径，显著缩短了病人的住院时间，降低了医疗费用，促进病人术后康复。在此背景下，一系列ERAS相关的学术团体及机构相继成立，以学科为基础出版了若干指南或共识性文献。
本文针对目前国内开展ERAS的现状及相关热点问题展开讨论及评述。
1减少围手术期应激及其导致的代谢改变是ERAS的理论基础
可致围手术期病人应激反应的因素包括心理和生理两个方面，紧张焦虑、麻醉、创伤、疼痛、术后并发症等均为导致应激反应发生的因素，以致影响病人内环境的稳定。ERAS即是通过对传统围手术期处理措施的优化，将上述应激因素减到最少，进而促进病人康复。20世纪90年代末，ERAS相关路径在结肠外科成功实施，通过对传统路径的优化，可显著缩短病人住院时间，减少术后并发症发生，促进病人康复，降低医疗支出。该路径包括硬膜外麻醉镇痛、减少阿片类药物使用、取消机械性肠道准备、早期下床活动等24项内容，命名为快通道外科（fasttractsurgery）。随后相关路径拓展至直肠手术，出版了相应指南。年以欧洲专家为主，成立了ERAS协会，至今该协会已出版了12部针对不同手术的ERAS指南，另有3部即将出版。
借鉴在结直肠外科领域的成功经验，目前ERAS在腹部外科、胸外科、骨科、妇产科等领域均有较广泛的应用，对传统治疗理念及路径造成了一定冲击甚至颠覆。ERAS路径源于临床实践，具有循证基础，对临床实践虽然具有较强的指导性，但应用过程中仍应兼顾医疗环境的复杂性、配套措施的建立及病人的个体差异等诸多因素的影响和制约，做到真正以病人的康复为首要目的和基本原则。
2注重团队建设，强调两个“M”
一个“M”是“multidisciplinaryteam”,即多学科综合治疗协作组。ERAS相关路径包括病人入院前、术前、术中及术后处理等多项内容，应打破学科界限和壁垒，建立包括外科、麻醉、护理、营养等专业人员的团队，借鉴国外的先进经验，开展专业性培训，提高对ERAS路径的认知水平和执行能力。一般是以外科医生为主导，麻醉科医生协同，设计针对ERAS项目的具体量表，护理人员具体负责并记录相关路径的实施质量及病人的完成状况，随时调整、修正。ERAS的核心理念是病人的快速康复，涉及有关围手术期处理的多个学科和环节，贯穿从病人入院至出院的全过程，任何单一学科不可能完整地实施ERAS。
应从围手术期医学的高度建立与麻醉科的合作，主要体现在术中液体治疗、术后疼痛管理等方面。术中提倡以目标为导向的限制性液体治疗的理念，大量研究证实，传统开放式的液体治疗可致病人液体负荷过重，为不良应激因素，且导致术后吻合口水肿，不利于病人的术后康复。对于因麻醉导致的有效循环血容量相对不足，提倡以血管活性药物维持动脉血压，保障器官灌注，强调出入量零平衡的液体治疗策略［1］。提倡多模式镇痛的围手术期疼痛管理方案，以减少阿片类药物的使用。阿片类药物镇痛效果好，但呼吸抑制、胃肠麻痹、恶心、呕吐等副反应显著，不利于病人的快速康复，可以多种模式的镇痛方案组合替代或减少阿片类药物的使用，如硬膜外麻醉、腹横筋膜平面阻滞及使用非甾体抗炎药（NSAIDs）等。为减少病人术前准备中因长时间禁食导致的应激反应，提倡将术前禁食及禁饮时间延后，禁食时间由术前12h延后至术前6h，术前2h仍鼓励病人口服碳水化合物饮品，此环节也需要麻醉科医生的认可，传统方案中规定术前6h禁饮，主要顾虑是麻醉诱导过程中胃储留物有致病人误吸的风险。大量研究表明，对于不合并胃排空延迟及消化道梗阻的病人，胃排空时间为1.0~1.5h，因而将禁饮时间延后至术前2h，具有循证基础。
另一个“M”是“multimodalapproach”，即强调多模式。所谓多模式，即个体化原则，实施ERAS过程中应充分认识到临床诊疗的复杂性，医疗行为与临床效果间存在的不确定性及病人的个体差异性。ERAS实施过程中应审慎评估病人的基础疾病、手术类型、有无术后并发症等因素对术后康复进程的影响，能快则快，不能快时不勉强快，否则欲速不达，适得其反，延迟病人的康复［2］。
所有ERAS指南或共识均将“术前宣教”列于项目首位，循证医学证据等级不高，但均强烈推荐，体现出病人的理解配合即依从性对完成ERAS路径的重要意义。临床实践中应避免将术前宣教流于形式，特别是在病人多、医院，应根据病人的知识水平、理解能力采取多种形式的宣教模式，真正使病人理解其在完成ERAS项目中的重要地位。
3既要坚持对共性或一般性问题的管理原则，更要重视对特殊性问题的个体化处理
ERAS路径中包括对围手术期处理的一些基本原则，如术前宣教、营养评估及纠正、术中保温、限制性液体治疗、早期下床活动等，具有普适性，应予坚持，有助于病人的快速康复。大部分ERAS相关项目的循证医学基础源于结直肠外科的成功经验，后将其拓展并应用于其他学科。肝胆外科特别是胰腺外科具有特殊性和复杂性，表现为标准术式少、手术复杂性高及术后并发症多等特点，实施ERAS的证据级别相对较低。因此，在一些特殊性问题的处理如术后饮食恢复、引流管理等方面应兼顾手术本身的复杂性及潜在并发症等因素，不可一概而论，更不可简单化盲目照搬其他手术的成功经验。
大量研究表明，对于结肠手术，通过实施ERAS路径，可显著缩短住院时间、降低围手术期并发症发生率及医疗费用，欧洲的一些中心甚至将结肠手术作为日间手术，病人当天即可恢复饮食，术后23h内出院［3］。借鉴结肠手术的成功经验，既往有研究报告胰十二指肠切除术后可以不留置腹腔引流，病人在手术结束清醒前由麻醉科医生拔除胃肠减压管，以提高病人舒适性，减少腹腔感染，促进术后康复［4］。但其后进行的前瞻性研究否定了该措施的安全性和可行性，所有指南及共识均建议胰十二指肠切除术后应常规留置腹腔引流，但对于胰瘘发生风险低的病人，可以早期拔除引流管，研究重点也转移至如何对胰瘘风险做出量化的筛选和预测，体现在观念上由感性到理性的转变［5］。因此，实施ERAS路径，须兼顾术式本身的复杂性，必须以安全性为前提及基础。
4提高手术质量，努力减轻创伤应激
手术是围手术期最显著的应激因素，手术质量直接关系到术后病人的康复进程。术者应从术前评估入手，对手术指征、病人耐受性、术后并发症等审慎评价；术中应以精准及微创理念为指导，努力缩短手术时间、减少术中出血及术后并发症，最大程度减少对病人内稳态的干扰，为术后快速康复创造基础及条件。
微创、精准及损伤控制是减轻创伤应激的必要途径。近年来，ERAS在结直肠外科领域的成功实施，很大程度上得益于腹腔镜技术的普及和广泛应用。有文献报道腹腔镜手术时气腹压力对病人代谢、内环境及术后康复的影响，提倡在深肌松及低气腹压力下完成手术，以减轻高气腹压力所致的不良应激。可见，快速康复是结果，而微创及手术质量是过程，过程决定结果，不应为了结果而忽略过程，所谓细节决定成败，注重结果，但更应注重内涵及过程。
5注重住院时间的缩短，更应注重再入院率的降低
评价ERAS临床效果的重要参数是病人住院时间的缩短，应本着对病人负责任的态度，制定量化及具体的出院标准，不具备出院条件的病人，不应强行安排病人出院。同时，应建立畅通的随访及联络机制，及时了解病人出院后的状况；建立再入院的绿色通道，保障病人出现合并症及意外情况时能够及时住院治疗。配套措施的建立是ERAS可持续开展的必要前提，也是影响到病人依从性及医患关系的重要因素。
6开展ERAS必须与国情接轨
我国各地区经济水平、医疗条件、医保*策等存在较大差异，远复杂于开展ERAS较为成功的欧洲国家。因此，ERAS理念及路径虽有循证医学基础，执行过医院的具体实际相结合，以发展的视角评价ERAS的开展情况。医院病源处于过饱和状态，ERAS是缩短平均住院日、降低医疗成本的可行途径，值得推广提倡，医院病源远未饱和，缺乏开展ERAS的紧迫感及基本条件，不必在同样标准及同样模式下执行ERAS的相关路径。
7注重开展ERAS的相关临床研究
ERAS相关路径的建立均有循证医学基础，但证据级别、推荐等级存在差异，在肝胆及胰腺外科的应用不如胃肠外科广泛，存在学科差异；其次，ERAS相关研究的数据多源于国外，国内普遍存在“经验多、数据少，理念多、实践少，认可多、依从少”的窘境与不足，非常必要开展相关的临床研究，以丰富和提高ERAS的循证基础，制定更加适合国情的临床路径。
综上，十余年来ERAS的临床实践证明其具有安全性及可行性。必须强调，ERAS的核心理念是病人的快速康复，因此相关路径的建立与实施应以病人最大获益为根本目的，不提倡拔苗助长式的ERAS，尤为反对“为ERAS而ERAS”的做法，康复质量高于康复速度，应秉承安全第一、效率第二的基本原则，使ERAS理念及路径在我国更健康、规范地开展和应用。
（参考文献略）
（-12-03收稿）
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