循证医学支持重症医学中的少即是多 [复制链接]

重症医学中“少即是多”的观念已经被专家考虑了数十年。但是，直到年Kox和Pickkers进行评论时，才仔细考虑了支持该理论的证据。他们的发人深省的文章专门针对脓*症，但随后的几年中，在许多关键情况下产生了支持这一观点的扩展证据。在医疗保健系统寻求激励高价值医疗服务，提高透明度以及遵守循证实践准则的同时，我们必须评估证据不足的证据，以少取多。在这里，我们讨论了最近的随机临床试验（RCT），该试验支持以下观念：即使在重症监护病房（ICU）中，低强度干预也可能被证明是更好的。

程序化ICU治疗

也许在过去六年中最大的失败是脓*症治疗的早期目标导向疗法（EGDT），或者至少是Rivers和同事们提出的EGDT的变量。在七个国家进行的三项不同的随机对照试验显示，与基于方案的标准治疗或常规治疗相比，程序化的EGDT治疗对改善死亡率没有益处。在所有的研究中，EGDT组患者接受的血管活性药物治疗天数增加。此外，Mouncey等人还发现EGDT与ICU住院时间（LOS）和费用增加有关。虽然这些研究没有揭示早期抗生素和复苏的价值，但他们一直在实践中改变原始EGDT方案中更具侵入性的部分，特别是常规使用中心静脉导管和使用中心静脉饱和度来指导输血。

Mehta和他的同事们对越来越多的程序化ICU治疗提出了更大的挑战，他们发现在机械通气患者的程序化镇静方案中增加每日镇静中断并不能减少机械通气或ICU停留时间。虽然各组的临床结果相似，但增加镇静中断与更大的治疗工作量相关。

通气支持

“少即是多”策略的范例是使用低潮气量通气。在具有里程碑意义的ARMA试验之后的二十年里，更多的证据支持ARDS患者使用小潮气量而不是更复杂和更具激进性的潮气量。在中重度ARDS患者中，与低PEEP策略相比，肺复张和PEEP滴定的增加增加了死亡率。积极的呼吸机策略也减少了平均无呼吸机天数（VFD），增加了气胸和气压伤的风险。

复苏液和输血

一些RCT还比较了胶体和晶体溶液的给药。在严重脓*症患者中，用羟乙基淀粉（HES）进行液体复苏与醋酸林格氏液相比较。试验发现随机分为HES组的患者死亡和肾脏替代治疗（RRT）的风险增加。在第二个试验中，在混合ICU人群中，HES复苏与生理盐水复苏进行了比较。尽管死亡率在不同的组间没有差异，但是在HES组中，RRT的发生率也有增加。

另一个“少即是多”方法的关键例子是，自从最初的TRICC试验以来，使用限制性而不是开放式液体管理输入红细胞。最近的证据证实，在最初被排除在早期试验之外的人群中，关于输血的“少即是多”方法得到了证实。一项对严重急性上消化道出血患者的随机对照试验显示，采用限制性输血方法可提高生存率，减少出血，减少不良事件。另一项心脏手术患者的随机对照试验显示，尽管输血量明显减少，但限制性入路一般不比开放式液体管理差，而且在老年患者中优于开放式液体管理。

肾脏替代疗法

Gaudry等人完成了一项多中心的无透析指征的严重急性肾损伤患者早期（随机化后立即）或延迟（仅当出现严重肾功能衰竭并发症时）接受肾脏替代治疗（RRT）的多中心随机对照试验。虽然各组之间的死亡率没有差异，但延迟策略使61%的幸存者避免了RRT。

血压目标

在脓*性休克患者中，Asfar等人比较了较高的平均动脉血压（80-85mmHg）目标与较传统的65-70mmHg。较激进的血压目标对死亡率无益。在基线慢性高血压患者亚组中，较高的血压目标与对RRT的需求减少相关，而死亡率没有相应的改善。尽管各组的主要不良事件相似，但高目标组的新房颤发生率更高。较大的，正在进行的RCT在ICU中比较各种高血压目标和低血压目标，将很快进一步阐明这一常见的难题。

营养

考虑到危重病人营养不良的不良后果，卡路里摄入量似乎是一个更应该增加的领域。然而，更激进的策略并没有被证明是有益的。延迟开始肠外营养以补充未达到肠内目标的成人和儿童患者的热量摄入与许多益处相关，包括缩短服务水平、减少重症监护室感染和降低治疗成本。在一项对机械通气患者进行的能量密集型与常规肠内营养的试验中，强化的策略并未显示出对死亡率的益处，但确实会导致更多的胃肠道不耐受和高血糖。这些结果与早期的RCT比较肠内营养喂养和全剂量喂养的结果相似

结论和未来方向

总之，这些随机对照试验支持这样一个观点，即较低强度的管理通常优于更密集的重症护理提供方法。尽管许多试验在死亡率方面是无效的，但大多数重症监护病房试验缺乏足够的统计能力来确定可能存在的死亡率差异。重要的是，正如设计的那样，上述试验经常证明次要结果有利于较低强度的方法，并建立与更密集干预相关的真正危害。在这些试验中，统计能力并不是唯一的限制（表1）。开发一种更加个性化的方法，或者设计具有更好预测性和预测性的试验，可以更细致地理解“越多就是越多”。但是，根据目前可用的证据，统一性强的方法缺乏收益本身就倾向于一种强度较小的方法-为什么当成本较低的方法至少同样好时，为什么要使用成本较高的策略呢？

---IntensiveCareMed.Dec;45(12):-.doi:10./s---2.