——海口“盘点”糖尿病全景研讨会会议纪要（下）
编者按：为全面回顾我国糖尿病整体防治形势，总结糖尿病防治经验，探寻未来糖尿病最优防治策略，“盘点--糖尿病全景研讨会”于年3月14日在海南省海口市成功举办。会议以“集思、碰撞、协作、分享”为主题，共分“年度主要学术进展”、“医疗保健服务”、“1型糖尿病及基础研究”、“年度临床进展”四大部分。与会专家们共同分享了年度最精彩的糖尿病领域热点话题，并就临床医师最
随着科学的进步和医学实践活动的积累，医学模式的发展也日趋成熟，并影响着现代整个医学工作的思维及行为方式。在本次研讨会上，中华医学会糖尿病学分会主任委员翁建平教授指出，医学证据模式从经验医学演变为循证医学，进而进化为精准医学（precisionmedicine）。“经典循证医学”模式推荐的是采用标准化方案干预典型患者，相较于循证医学，“精准医学”需要收集/整合大量信息，建立在经验和循证证据的基础上，其运作模式是“准确诊断-靶向治疗-优化临床结局”。精准医学可以应用更多信息以分类疾病，并给予获益最大、不良反应最小的个体化治疗方案。美国总统Obama年1月20日国情咨文宣布启动“国家精准医学项目”，美国国立卫生研究院（NIH）负责设计和执行“国家精确医学项目”。翁教授明确指出，尽管现在还有很大距离，精准医学是医学模式的发展方向。做好眼前、手中的每一件事情，把握方向，不断积累至关重要。
糖尿病的血糖控制目标管理
目前，我国超过50%糖尿病患者血糖控制不达标，仅不到1/3中国T2DM患者HbA1c＜7.0%。美国尽管在糖尿病预防和并发症控制上已取得了明显进展，但仍有半数患者血糖控制不达标。医院曾龙驿教授在会上指出，现有的研究显示，血糖控制与患者的死亡率密切相关；HbA1c与T1DM患者死亡率密切相关；HbA1c过高过低均增加T1DM患者死亡率。HbA1c过低增加死亡率的可能原因是HbA1c下降时严重低血糖的患者比例更高（根据DCCT研究和EURODIAB研究数据）；而ACCORD和ADVANCE研究表明，2型糖尿病患者严重低血糖与死亡率的增加可能有关。ACCORD研究的发现，强化治疗组患者死亡风险显著增加，探究其原因：患者为HbA1c值较高且合并并发症的高危人群，无法降低HbA1c至目标值，具有低血糖风险。在HbA1c＞7%时，强化治疗但不能降低血糖的患者，低血糖风险最为突出。即使采用常规治疗，发生严重低血糖事件也与全因死亡风险有关，在ORIGIN研究常规治疗组也观察到类似规律。
血糖目标设定是血糖控制和低血糖之间的权衡。回顾ADA、IDF等指南的变迁：ADA等确立HbA1c治疗目标的主要依据是UKPDS和DCCT研究中观察到实际HbA1c水平降至7%，可以获得显著微血管获益；既往IDF指南中制订6.5%为HbA1c目标，6.5%只有流行病学证据（诊断），缺乏干预的循证证据，IDF现修订HbA1c目标为7%。目前指南推荐的SBMG目标：除了ADA，大多数学术组织建议患者的空腹血糖水平应＜6.7mmol/l；ADA推荐餐后血糖＜10mmol/l。而关于年ADA指南中对血糖控制目标的修订，对中国临床血糖控制的实践意义是需要我们进一步深入探讨的问题。
积极预防低血糖优化胰岛素治疗
就临床上非常
在明确低血糖诊断和类型同时，积极预防和减少低血糖至关重要。措施包括综合管理和支持，个体化设定血糖控制目标和优化降糖治疗方案。研究显示，不同的胰岛素和胰岛素方案，有着截然不同的低血糖风险。长达5年的临床研究数据，证实甘精胰岛素与NPH相比，可长期减少低血糖发生风险。All-To-Target患者报告结局研究提示，基础胰岛素方案与预混胰岛素方案相比，更少低血糖恐惧。FullSTEP研究显示，基础追加方案较基础餐时方案，更少低血糖风险。另外，研究亦显示，人工胰岛较胰岛素泵更好控制血糖，更少低血糖风险。
1型糖尿病临床诊治和管理“前沿”照进“临床”
近年来，1型糖尿病的临床防治和管理都有很大的发展。医院杨涛教授在会上就1型糖尿病的诊断（临床诊断、功能诊断和病因诊断）和管理进展作了详细阐述。杨教授指出，学术前沿进展为T1DM诊断标准制订奠定基础：胰岛β细胞自身抗体检测的价值；应结合多种手段诊断筛查T1DM；T1DM患者的亲属检测出胰岛自身抗体可能证实个体T1DM发生风险……及早诊断可能遏制急性并发症和延长长期内源性胰岛素分泌；基于胰岛自身抗诊断T1DM可能有利于预判疾病进展。T1DM管理需贴合诊疗流程，兼顾多种临床现况。学术前沿进展为T1DM治疗目标制订奠定基础，促进HbA1c目标更新。基于国情考虑，中国T1DM血糖控制目标同时包括HbA1c、空腹血糖、餐后血糖。
在治疗上，强化治疗可降低T1DM患者死亡风险：DCCT长期随访发现强化治疗较常规治疗可降低T1DM15年后死亡风险33%（HR=0.67,95%CI：0.46-0.99)。基础胰岛素的出现为强化胰岛素治疗带来新选择——基础+餐时胰岛素方案。多项临床研究显示，基础+餐时胰岛素治疗（甘精胰岛素+赖谷胰岛素）相比，预混胰岛素方案更有效降低T1DM血糖，同时低血糖风险更低，兼顾疗效与安全。关于早期强化方案，DCCT研究（-）比较强化胰岛素治疗与常规胰岛素治疗，一系列DCCT研究结果显示，强化胰岛素治疗方案可有效降低T1DM患者血糖水平，减少血糖波动，降低微血管和大血管并发症风险。另外，低血糖是1型糖尿病治疗的制约因素，应用胰岛素类似物低血糖风险显著更低。荟萃分析显示，糖尿病患者中，每天1次甘精胰岛素相比NPH，分别降低总体低血糖、夜间低血糖、严重低血糖及严重夜间低血糖风险11%、26%、46%、59%。
全球多个权威机构推荐T1DM胰岛素治疗方案：美国糖尿病学会《关于TIDM的立场声明》：多数T1DM患者应接受一天多次胰岛素注射治疗（≥3次餐时胰岛素+1至2次基础胰岛素）或持续皮下胰岛素输注治疗（A类）。推荐所有的T1DM患者采用强化胰岛素治疗方案，常见强化治疗方案包括基础加餐时胰岛素治疗、持续皮下胰岛素输注治疗。
理解昼夜节律与代谢节律优化血糖管理
中山大医院李焱教授在会上指出，昼夜节律主要受光线和摄食影响，可控制、调节代谢功能，控制进餐节律。进餐节律对昼夜节律仅仅是反馈性的影响。“昼夜节律”影响胰岛素敏感性和β-细胞的胰岛素分泌功能，甚至影响2型糖尿病的发生和进展。黎明现象就是胰岛素及其拮抗激素节律失常的典型病理表现之一；高血糖可以有3种表现形式：黎明现象、基础高血糖和餐后高血糖。目前研究显示，基础胰岛素——甘精胰岛素能够更好地控制黎明现象。甘精胰岛素能够模拟生理性基础胰岛素分泌，葡萄糖利用率更高，抑制内生糖作用好。药代动力学研究显示：甘精胰岛素的葡萄糖利用率曲线下面积(0-32h)高于预混胰岛素和地特胰岛素(P0.05）。甘精胰岛素的内生糖作用由于地特胰岛素(P0.05)，与预混胰岛素相似(P=0.16)。甘精胰岛素药效与使用时间有一定关系；晨起和夜间睡前使用的效果略有不同。综述之，甘精胰岛素的使用，顺应血糖水平的昼夜节律，控制糖尿病患者的血糖更优，低血糖发生率更低。
糖尿病作为年医改突破口之一临床医疗服务要求从数量转变为质量
随着糖尿病管理要求的不断演变和提升，其临床医疗服务过程中出现的问题也尤为突出。医院王卫庆教授在会上指出，医疗服务的关键要素是资源、结构、流程诸多要素的优化，其结果是临床结局的进步和价值的体现。国家卫生计生委年工作规划中，以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理为突破口，探索按病种打包、上下联动等办法，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。王教授在会上指出了目前我国糖尿病管理上的不足：资源上，筹资绝对投入不足，相对分布不合理；人员：数量不足，全科医师和糖尿病护士紧缺。如何为患者提供更大价值的服务，在借鉴国外管理模式的同时，王教授强调我们需要在结构上转型，从“医院”为中心转为从“病人”为中心的疾病管理模式，从
在糖尿病发病形势日益严峻的当下，尽管拥有众多的治疗药物和管理方案，但如何为患者提供更优化的治疗，仍是目前糖尿病管理一直追求的目标之一。此次学术研讨会内容完全基于循证医学证据。现有的证据证实，基础胰岛素——甘精胰岛素具有卓越降糖机制，可长效、平稳控制血糖，且更顺应血糖水平的昼夜节律，具有良好的安全性，因而被全球多家主要权威机构作为基础+餐时、强化降糖，以及起始胰岛素治疗的作为推荐药物，是糖尿病现代优化管理的基石与核心。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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