什么治白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/编前语
哪些低氧性呼吸衰竭患者更适合HFNC？它对慢阻肺急性加重的患者有没有效果？共识中哪些推荐建议值得我们参考？什么时候该应用HFNC治疗急性呼吸衰竭？撤机拔管后，哪些患者使用HFNC的效果较好？在感染防控方面有哪些容易被忽视的操作细节？
经鼻高流量湿化氧疗——新的无创呼吸支持方式
经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）作为一种新的呼吸支持技术近些年来在临床得到广泛应用，严格意义上说，它实际也是一种无创的呼吸支持方式。
作为一种呼吸支持方式，HFNC可以通过上图中的机制改善氧合、改善通气功能和降低呼吸功耗。此外，HFNC还通过不同的机制能改善气道功能，尤其是湿化，患者的耐受性亦随之增高。
说到具体适应证，下面这个研究大家应该比较熟悉，它促进了HFNC在临床中的广泛使用。
有关急性呼吸衰竭患者使用HFNC、标准氧疗、NPPV的效果的研究
这三者的总体插管率没有显著的统计学差异，但是通过亚组分析发现，在氧合指数（PFR）＜的患者中，HFNC组的患者插管率最低，为35%，甚至带来了患者90天的生存率的显著提高。
仔细分析入选患者的基础情况
纳入标准：RR25、PaO2/FiO、无慢性呼吸疾病、PaCO。
在这篇文献中，排除了慢性呼吸衰竭的患者，纳入人群就是单纯的低氧性呼吸衰竭。
入选患者的病情较重。70%～80%的患者双肺渗出明显增多；患者呼吸频率为30+次/分，较快；氧合指数在～mmHg左右。所以入选患者为中度低氧性呼吸衰竭，伴呼吸频率增快，达到30次/分的水平。
这篇文献发布后，的确给临床提供了很有利的证据。但是再仔细阅读这篇文献还会发现一些问题，比如排除患者的标准比较多，PaCOmmHg、哮喘或慢性呼衰急性加重、CPE、血流动力学不稳定、严重中性粒细胞减少症、GCS12、无创通气禁忌、需要紧急气管插管、拒绝气管插管、拒绝参与研究的患者都排除掉。实际上，本篇文献共筛选例患者，最终入选的只有例患者。
因此在临床中，这个研究的结论可能只适合其中某一些急性低氧性呼吸衰竭的患者，排除更多的是有循环障碍的患者，或者GCS12分的患者（例），以及高碳酸血症患者（例）。所以对于循环衰竭并伴有低氧性呼吸衰竭的患者来说，可能都不太适合。
我们再来看看HFNC治疗不同类型患者的相关研究
1、HFNC治疗急性低氧性呼吸衰竭相比传统方式无明显优势
HFNC治疗急性低氧性呼吸衰竭的RCT（随机对照试验）研究较少，观察性研究比较多，比如术后、肺炎等，如果把这些研究整合分析，会发现HFNC并没有比传统呼吸支持方式体现更明显的优势。
（1）病死率：HFNCvsusualcare（6%vs8%）
（2）气管插管率：HFNCvsusualcare（10%vs16%）
结果发现，HFNC和传统治疗相比，两者的病死率和气管插管率均无明显差异。总体来说，HFNC的效果仍需进一步证实。
2、HFNC治疗低氧性呼吸衰竭的Meta分析
这是年发布的四篇Meta分析，从中发现HFNC、NPPV、传统氧疗（COT）这三者的病死率都没有显著差异。经亚组分析发现，唯一有显著差异的是HFNC相比于传统氧疗（比如鼻导管、面罩）在降低气管插管率方面存在优势，但仍然需要进一步证实。
因此HFNC治疗低氧性呼吸衰竭的确存在优势，但是还没有达到循证医学的A级证据或Ⅰ级证据，还需要进一步筛选——到底哪些低氧性呼吸衰竭的患者更适合HFNC？
3、HFNC对慢阻肺患者呼吸形式的影响
对于Ⅱ型呼吸衰竭来说，HFNC的循证医学证据更多的是来自于对慢性呼吸衰竭患者疗效的评价。一项HFNC对慢阻肺患者呼吸形式的影响的研究发现，HFNC用于治疗慢阻肺稳定期的患者，发现HFNC气体流量越高，气道压力也明显增高。用完HFNC后也可发现，患者的潮气量显著增高，与NPPV效果相似（下图左），但是，HFNC伴随明显呼吸频率的降低，优于NPPV（下图右）。
总体可见，HFNC能够改善通气效率，降低分钟通气量和PaCO2，而NPPV通过增加分钟通气量降低PaCO2。
为什么随着氧流量的增加，HFNC仍然可以降低PaCO2？为什么分钟通气量低的情况下，PaCO2还有一定的下降？这可能与它本身的生理死腔冲刷作用有关，因为它降低死腔，患者的通气效率会得到明显改善，所以低分钟通气量也能改善患者CO2潴留的问题，而这仅仅是在慢性呼吸衰竭在稳定期的时候。
最近还有一些文献发现，稳定期患者长期高流量吸氧能够减少急性加重的次数。所以在慢性呼吸衰竭稳定期时，仍然有HFNC应用的前景。而对于临床以及急性加重的患者相对来说研究数据相对较少。
列举几篇文献
有关应用HFNC的效果
这是在急诊室做的一个观察性研究
把患者分2组，一组是高碳酸血症患者，一组是非高碳酸血症患者，其中65.2%的高碳酸血症患者都是慢阻肺急性加重。使用HFNC流量40L/min，患者的吸氧浓度大概为50%。
发现高碳酸血症患者的PaCO2水平整体来看都有明显的下降，比如PaCO2从73.2降到67.2，pH从7.28升到7.31，患者的呼吸频率也有一定改善。
HFNC治疗慢阻肺急性加重患者的研究
在为数不多、例数有限的临床观察研究中发现，使用HFNC后，患者的PaCO2或多或少都有所下降。
这是一项小样本的前瞻性随机对照研究
入院时间：.1～.12。只有88例患者，入选的都是年龄45岁、有吸烟病史、慢阻肺急性加重期的患者，比如患者静息呼吸困难，RR30；SpO%，紫绀；PFR，PaCO，pH7.25～7.35；对初始内科治疗无效，包括抗生素和口服激素；出现充血性心力衰竭和心律失常。传统来说这些患者必须要使用无创正压通气（NPPV）。
把这些患者分为2组，一组使用HFNC，一组使用NPPV。pH值大概在7.3左右，PaCO2水平大概在50～55mmHg，同时伴有中度低氧血症，氧合指数大概在mmHg左右。
结果发现，分别使用HFNC和使用NIV的两组，对于pH的改善、PaO2的改善、PaCO2的下降都有明显变化，但两组之间并无显著差异。
临床转归显示，两组之间也没有明显差异。
从这种小样本的RCT研究就能发现，HFNC在治疗慢阻肺急性加重的效果似乎并不亚于NPPV。当然这个研究的病例数较少，进行RCT研究的时候还存在一些其他的问题。但是结果仍然提示HFNC对慢阻肺急性加重的患者似乎有一定的效果。
从这篇文献中我们也能发现，HFNC对Ⅱ型呼吸衰竭可能有效。
这篇文献一共纳入例拔管失败高风险患者，一组使用HFNC，一组使用NPPV，高风险中有一条就是中重度慢阻肺急性加重。
实验结果两组无显著差异，HFNC效果不亚于NPPV，比如72小时再插管率、拔管后呼吸衰竭、ICU病死率等。而在这些患者中，慢阻肺患者大概占20%多。
在两组之间，拔管后使用HFNC和NPPV进行对比，HFNC这一组Ⅱ型呼吸衰竭的发生率更低，这是为什么？可能其中一个原因就是很多患者不愿意戴无创通气的面罩，而HFNC可能更舒适一些，在临床上患者可能更愿意接受。因此，HFNC可以尝试应用于预防Ⅱ型呼吸衰竭患者的拔管失败，尤其对于NPPV不耐受的患者。
整体而言，主要的循证医学证据集中在低氧性呼吸衰竭，而对于Ⅱ型呼吸衰竭的证据较少，并且质量也不是很高。
重磅发布的专家共识中，哪些推荐建议值得参考？
在这篇共识中的推荐建议：HFNC的适应证是轻中度低氧血症（mmHg≤PaO2/FiOmmHg）、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者；对轻度通气功能障碍（pH≥7.3）患者也可以谨慎应用，但要做好更换为NPPV或气管插管有创正压通气的准备（证据等级II）。
适应证
HFNC治疗的具体适应证包括以下几点
-轻~中度Ⅰ型呼吸衰竭（mmHg≤PaO2/FiOmmHg）；
-轻度呼吸窘迫（呼吸频率24次/min），因为HFNC吸氧有其他的生理学效果，比如增加吸入氧气的量等，所以对患者的呼吸功耗的降低也有一定的效果；
-轻度通气功能障碍（pH≥7.3）；
-对传统氧疗或无创正压通气不耐受或有禁忌证者，如ICU的一些老年人，所以HFNC是一个比较好的替代治疗的方式。
禁忌证
有关HFNC的禁忌证，其实没有专门的研究说哪些人不适合使用HFNC，所以更多的都是专家自己临床经验的总结，共识中的推荐建议为：心跳呼吸骤停、重度I型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中*高碳酸血症（pH7.30）、合并多脏器功能不全等（证据等级III）。
再具体一些，相对禁忌证包括以下
-重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2mmHg）：在使用的时候要慎重，比如根据我们临床的经验，氧合指数小于mmHg，HFNC的失败率比较高；
-通气功能障碍（pH7.30）；
-矛盾呼吸：因为HFNC没有辅助通气的功能，不像NPPV有明显的通气辅助；
-气道保护能力差，有误吸高危风险；
-血流动力学不稳定，需要应用血管活性药物；
-面部或上呼吸道手术不能佩戴HFNC者；
-鼻腔严重堵塞，一旦鼻腔堵塞，氧气输送不进去，就不能产生应有的生理效应；
-HFNC不耐受。
因为相对禁忌证没有非常明确的说法，以上供大家在临床中参考。
还有绝对禁忌证
-心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气；
-自主呼吸微弱、昏迷；
-极重度I型呼吸衰竭（PaO2/FiOmmHg）；
-通气功能障碍（pH7.25）。
具体何时应用HFNC治疗急性呼吸衰竭？
这是一个简单的流程图，如果患者是Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指数＜mmHg，先判断患者是否需要紧急气管插管，如果需要，就进行IPPV（有创正压通气），如果不需要，看PaCO2水平高不高，当PaCO2≤45mmHg（这是一个比较强的指征），并且氧合指数≥mmHg，就使用HFNC，用完后一定要评估氧合指数有无改善，如果氧合指数≥mmHg，继续使用HFNC，如果没有改善需要考虑使用NPPV。如果患者是Ⅱ型呼吸衰竭，比如患者pH7.3，还是建议大家使用NPPV，pH不小于7.3的情况下，也可以使用HFNC，但一定要慎重，一定要严密监测。
撤机拔管后，哪些患者使用HFNC的效果较好？
撤机拔管后，ICU再插管低风险患者使用HFNC比普通氧疗效果要好；对于ICU再插管高风险患者，HFNC和NPPV的循证医学证据虽然相似，但是临床对有些患者还是习惯使用NPPV，比如严重心衰、重度慢阻肺急性加重，大家可以根据临床的情况来选择；对于外科术后的撤机患者来说，HFNC比普通氧疗要好，但是和NPPV的效果相似。
ICU再插管低风险标准：年龄＜65岁，APACHII12，体重指数30kg/㎡，气道通畅，排痰充分，撤机顺利，合并症≤1，没有心衰/中到重度慢阻肺/长期机械通气等问题；
ICU再插管高风险标准（至少符合以下一条）:年龄＞65岁，心衰，APACHII＞12，体重指数＞30kg/㎡，咳痰无力或分泌物多，至少有一次SBT失败，合并症≤1，有创机械通气7天。
看看共识中提到的「临床操作问题」
1
参数设置
有关临床操作，一定要知道它的生理学效应，而生理学效应最主要的效应是流量，因此大家一定要
