经过两个多月的学习，相信大家对于循证知识的认识已经有了量的积累，部分学员甚至有了质的提高。从认识循证医学的三驾马车开始，到自己可以尝试构建可回答的问题，并且独立检索、获取证据，再到证据的整体性评估，能够感觉到大家对于手头的证据已经开始建立“循证”的批判性思维了，在讨论过程中有了更多的深度思考，这是非常值得肯定的。
近几节课，我们更多地涉及将评估过的证据应用到具体的临床实践中，其中指南就是大家在药物治疗实践中最大的依赖，甚至部分学员会盲目的认为，只要是指南说的就一定没错。其实，学会正确解读和应用指南，了解指南在实际应用过程中的局限性是非常重要的，且能反过来更好地完善我们初步建立的“循证思维”，更好地指导临床个体化的用药实践。
郝希纯老师的《指南在循证医学实践中的作用》一课中，给大家清晰地呈现了什么是指南？指南是如何制订的，它是如何实现从证据到决策的？
在临床上遇到了具体的用药问题，指南能怎么帮助我们，给到我们怎样具体的建议，并且给出推荐强度和证据级别对于我们做出个体化的决策又能起到怎样的帮助？
昨天，我们一起分享了循证训练营2群的优秀学员的精彩作业，详见??如何看懂指南深入参与临床实践（上）丨循证医学训练营。今天，我们继续来看看循证训练营1群的优秀学员的精彩作业。
来自的分享：
风儿
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一、通过学习年ACR痛风管理指南对我的临床实践和既有认知的改变如下：
1.ACR指南：
起始ULT的指征：
对于无症状高尿酸血症患者，有条件推荐不起始ULT。（证据级别：高）。
既有认知：
中国指南推荐无症状高尿酸血症降尿酸治疗的指征为：血尿酸水平≥μmol/L或≥μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。中国指南的出发点是基于高尿酸血症的危害，而ACR的指征持反对意见。
个人更倾向于ACR关于无症状高尿酸血症的治疗指征把握，但在充分告知及权衡利弊的前提下，外部证据+医生经验+患者意愿，最终做出的治疗选择没有绝对对错之分。
2.ACR指南：
痛风患者初始ULT的建议：
对于起始ULT，强烈推荐：①强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物，包括在中、重度CKD患者中（CKD3）。非布司他由为一线用药调整为二线用药。（证据级别：中）。②持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月，而非3个月，如果患者继续出现痛风发作，需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。（证据级别：中）。
既有认知：别嘌醇和非布司他都是一线用药。还有以往持续同时进行抗炎预防治疗一般都3个月。基于国内别嘌醇和非布司他治疗成本差异不大，且从安全性上，汉族人群HLA-B*基因携带率高（携带HLA-B*基因者使用别嘌醇用药风险大），同样建议在充分告知及权衡利弊的前提下，外部证据+医生经验+患者意愿，选择使用别嘌醇或非布司他没有绝对对错之分。
3.ACR指南：
ULT起始时机：
当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发作期间起始ULT治疗，而非痛风发作结束后。
既有认知：
痛风急性发作患者一般是等待痛风发作缓解才决策降尿酸治疗。
该推荐主要基于依从性考量，有限证据提示急性期开始降尿酸治疗不会增加急性发作的持续时间及严重性。可能存在一些患者因素或偏好，可以合理地延迟至痛风急性发作缓解再开始降尿酸治疗。
4.ACR指南：
ULT持续时间：相比于停止ULT，有条件推荐无限期（indefinitely）进行ULT治疗。（证据级别：非常低）。
既有认知：痛风经过一段时间控制达标后，就不需要无期限治疗。
国际指南都是从来都说痛风需要长期控制达标的，所谓不需要无期限治疗，无非是患者的一厢情愿以及部分医生在患者美好愿景下的认识偏倚罢了。
5.ACR指南：
痛风急性期管理：
①当选择秋水仙碱时，强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗，而非高剂量，因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低。（证据级别：高）。
②痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。（证据级别：低）。
既有认知：痛风急性发作期，选择高剂量的秋水仙碱进行治疗。也很少使用冰敷作为辅助治疗方案。
二、指南在我的临床实践中的指导：
患者，男，55岁，汉族，高血压10年，高血脂症10年，糖尿病5年，高尿酸血症2年，平时在服用苯溴马隆，但目前血尿酸为umol/L，医生建议开始服用别嘌醇缓释胶囊0.25gqd。医生询问药师患者的其他药物对血尿酸是否有影响？
补充患者信息：BP/90mmHg，体重71kg，身高cm，BMI24.6kg/m^2。吸烟。生化检查和尿常规检查：除TC5.7mmol/L，LDL-C3.0mmol/L，HDL-C0.8mmol/L，血尿酸umol/L，其他指标正常。无食物、药物过敏史。服用药物：培哚普利片4mg，po，qd，清晨餐前服；拜阿斯匹林mg，po，qd，清晨餐前服；二甲双胍mg，po，tid，餐时服；阿卡波糖片50mg，po，tid，吃一口饭时同服；苯溴马隆50mg(1片)，每日一次，早餐后服；阿托伐他汀钙片10mg，po，qd，睡前服。
药师建议/p>
1.因患者主诉服用培哚普利后存在干咳，分析是培哚普利的不良反应导致的干咳，因患者同时有高尿酸血症，建议停用培哚普利，使用可以降低血尿酸水平的ARB类药物氯沙坦钾片50mgqd。
2.阿托伐他汀钙片剂量增加至20mg，qd。
3.患者使用低剂量的阿司匹林肠溶片用于冠心病的一级预防，它会减少尿酸的消除，增加诱发痛风的风险。建议到心内科就诊，将阿司匹林肠溶片换成氯吡格雷75mgqd。
4.有条件推荐患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*基因检测。如果不具备检测条件，应经心血管风险评估后考虑是否换用非布司他或在与患者充分沟通的前提下小剂量尝试使用，药师需要做好充分的患者教育。
5.强烈推荐血尿酸目标为＜umol/L，并予以维持。患者有条件推荐无限期进行降尿酸治疗。
6.患者属于超重，应制定减重计划。每周坚持锻炼5-7天，每天30分钟，中等强度运动。建议3-6个月减重5%-10%。
7.生活方式调整。戒烟限酒，限制高果糖谷物糖浆摄入。避免使用动物内脏、海鲜这类高嘌呤食品，增加新鲜蔬菜的比例占食物的50%。
8.一个月后对患者进行随访。
思考：
通过学习ACR指南，针对这位患者的病情，我建议优先选择氯沙坦作为降压药，将阿司匹林肠溶片换成氯吡格雷，有条件推荐东南亚裔（如中国汉族、朝鲜、泰国等）人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*基因检测。强烈建议别嘌醇起始剂量＜mg/d，有条件推荐无限期进行降尿酸治疗和生活方式管理。
三、在ACR指南里，还需要完善和改进的地方：
指南里针对中国人群痛风患者的研究较少；缺乏关于最佳滴定方案的数据；病情较重的患者亚群（如痛风石患者）的SU阈值达标情况不清楚。
讲师点评
郝希纯老师：
风儿药师很认真的回答了3个问题，尤其前2个问题。可以看出，通过课程的学习，达到了学习目标，也就是熟悉指南的定义，会正确解读指南，利用指南改进自己的临床认知和技能。
给我影响很深的，就是对第一个问题的回答，主要体现在2个方面：
1.把既有认知和学习指南后的新认知，进行了对比，这个很好。这也是为什么我们需要学习和实践循证医学的初心所在，就是不断更新我们的认知和知识体系，从而作出更好的临床决策。
2.在解读指南的同时，能够综合考虑建议的分级，还有病人的意愿，医务人员的经验和技能，得出个体化的临床决策。而不是说强烈推荐就一定会采纳，有条件推荐就一定不采纳。
然后就是第三个问题的答案。我觉得第三道题其实非常难，但是能够引起我们的思考，让我们不拘泥于现有的指南，需要批判性的解读和运用，这也是我们每个人未来努力的方向，具体到痛风的治疗管理，哪些问题还没有解决，哪些需要更多的高质量证据，这些都是需要我们医务人员努力贡献证据的。所以我常说，学习循证医学，不但需要运用最新的证据，还需要生产和贡献证据。
总结和讨论
郝希纯老师：
通过两位学员的作业，我们可以看出，我们学习指南的意义所在，就是帮助我们更好的临床决策，也就是为患者制定最适合的治疗方案。其实这也是实践循证医学的目标。
借此机会，我再把本节课程的要点做个总结。本节课程分为三个部分：
1.指南的定义与制定过程
这个部分，主要是带领大家了解标准化的临床指南到底长什么样，是怎样制定的，需要用到什么样的工具，具体的要点就是：
1）指南是经过分级的临床建议，针对临床问题，给医务人员辅助临床决策。
2）临床建议的分级，需要考虑证据，权衡利弊，病人的价值观，和资源获取性。
3）分级需要利用工具，最常被使用的就是GRADE，需要了解GRADE对临床建议的分级，强烈推荐和弱推荐的差别在哪里，证据质量的高低区分在哪里，这都是课程的重点。
2.解读指南
解读指南，要点如下：
1）核心是理解临床建议的分级，比如1A代表强推荐，高质量证据，在进行临床决策的时候需要首先考虑，采用这种方案，对患者利大于弊。
2）除了正确理解建议的分级，我们也不能脱离病人来解读指南，也要知道，应用指南的场景时单个的患者，需要考虑他们的价值观，他们的健康状况，对治疗的反应等等，经权衡利弊之后，给出最适合的治疗方案。
3.了解指南的局限性
之所以讲解这部分，主要有如下的考量：
1）希望我们临床实践不要拘泥于指南，不要唯证据论，不要出现“治病只看指南，没指南不治病”的情况。
2）充分认识指南的局限性，包括指南的真实性、适用性和重要性，这些都需要仔细评估，不然也会伤害患者的利益。
3）促进我们生产和贡献新的证据。认识指南的局限性，也就是发现当前指南的不足之处，通过临床观察或者相关研究，来弥补这些不足，这个过程本身就会促进医学的进步。
总之，践行循证医学，需要终身学习，需要坚守医学的科学性原则，同时也需要坚持以患者为中心的人文理念，让自己不断精进提高。
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